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El manejo de la isquemia cerebral ha cambiado radicalmente en la última década. Por un lado, gracias a un mejor entendimiento de los procesos fisiopatológicos involucrados y, por otro, producto de un salto cualitativo en las técnicas endovasculares y microquirúrgicas. Avances en el conocimiento neuroanatómico, instrumental y tecnológico permiten intervenciones más seguras y menos invasivas.

Uno de estos adelantos es la cirugía de revascularización cerebral para pacientes con isquemia aguda y crónica, procedimiento aplicado desde 2013 en el Hospital de Puerto Montt. “La isquemia es el resultado de la disminución abrupta o progresiva del flujo sanguíneo cerebral y esta operación consiste en devolver la circulación a su estado normal. Para ello existen diferentes técnicas dependiendo del contexto clínico”, comenta el doctor José Luis Cuevas, integrante del equipo de neurocirugía vascular y base del cráneo del recinto asistencial de la Región de Los Lagos.

Para pacientes con isquemia aguda se implementó una técnica denominada embolectomía o trombectomía microquirúrgica, que consiste en la apertura de la arteria ocluida y extracción directa del trombo. Está indicada para personas con coágulos de gran tamaño, cuando la terapia con activador tisular del plasminógeno (t-PA, por sus siglas en inglés) tiene resultados negativos y en caso de no existir acceso a trombectomía mecánica endovascular.

Por su parte, “el bypass cerebral se lleva a cabo fundamentalmente en pacientes con isquemia crónica, aunque también puede realizarse en contexto de isquemia aguda o de otras patologías como tumores o aneurismas”, detalla el médico formado en la Universidad San Sebastián y especializado en el Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo de la Universidad de Chile.

La arterioesclerosis es la principal causa de isquemia, la que a su vez es resultado de múltiples enfermedades que producen daño gradual en las paredes arteriales. Las patologías que más se asocian son la hipertensión, diabetes, dislipidemia, fibrilación auricular y tabaquismo, y sus síntomas dependen del territorio del cerebro que esté afectado, del tamaño de la arteria que se ocluya y la velocidad con la que esto ocurre. Los más habituales son la pérdida de fuerza abrupta en alguna extremidad, parálisis de la mitad de la cara y dificultad para hablar. Algunos pacientes presentan compromisos variables del estado de conciencia, que pueden ir desde un episodio de desconexión prácticamente imperceptible hasta la pérdida de conciencia global.

“La enfermedad cerebrovascular isquémica es prevenible y la manera más efectiva de hacerlo es controlar adecuadamente patologías crónicas mediante exámenes glicémicos y presión arterial, junto con alimentarse de forma saludable, hacer ejercicio permanente y evitar el cigarrillo”.

- ¿A qué secuelas se exponen los pacientes que sobreviven y de qué depende una evolución favorable?

Quienes sufren un accidente cerebrovascular isquémico, también llamado stroke, pueden cursar con distintos tipos de secuelas, tanto de la esfera cognitiva como física. El espectro de discapacidades es muy amplio, pero en general es un evento devastador, ya que la vida nunca vuelve a ser lo que era. La persona suele perder funcionalidad y capacidad laboral, así como calidad de vida. Sin embargo, el mayor riesgo es la muerte. Según cifras de un estudio chileno publicado en 2005, la probabilidad de fallecer posterior a un accidente cerebrovascular isquémico es de 10,2% a los 7 días, 17% al mes y 31% al año. 

Ahora, la evolución del paciente dependerá fundamentalmente de cuán rápido pueda acceder al tratamiento. Cuando una arteria cerebral se ocluye, las neuronas pueden tolerar un periodo de tiempo muy corto sin irrigación sanguínea antes de que se produzca su muerte. La mayoría de las terapias tendrán el máximo de efectividad si se aplican antes de tres o 4,5 horas de iniciado los síntomas. Por ello que es importante dirigirse inmediatamente a un centro asistencial cuando se presentan síntomas.

- ¿Cuáles son los abordajes y tratamientos existentes?

En este punto es importante hacer la distinción entre dos conceptos: isquemia cerebral aguda e isquemia cerebral crónica. Cuando hablamos de la primera nos estamos refiriendo al accidente cerebrovascular, en la práctica, una emergencia neurológica que nos exige actuar en cuestión de minutos. 

Por su parte, la segunda es la disminución progresiva del flujo sanguíneo cerebral, que puede ser resultado de arterioesclerosis u otras enfermedades, produciendo un deterioro paulatino en las funciones cerebrales. 

El tratamiento para ambas comparte un mismo principio: recuperar el flujo sanguíneo para reestablecer las funciones cerebrales. En la actualidad, disponemos de varias alternativas terapéuticas, gracias a importantes avances médicos en la última década. 

La isquemia cerebral aguda es sin duda el área que ha tenido más desarrollo y es donde se ha puesto el mayor interés médico, dado que en términos globales es la patología que produce mayor impacto sanitario. Durante años, el pilar terapéutico fue la trombolisis endovenosa con tPA. Este medicamento se ha utilizado desde 1995 y permite la lisis del coágulo o trombo que causa la obstrucción arterial. Si bien se han logrado salvar miles de vidas, su principal limitación es el escaso efecto en trombos de gran tamaño. 

En 2014 y 2015 se publicaron estudios que demostraron la utilidad de una nueva técnica para el manejo de trombos grandes con mejores resultados clínicos y que además extendían la ventana terapéutica por sobre las 4,5 horas. Este nuevo abordaje, conocido como trombectomía mecánica endovascular, es el gold standard en el tratamiento del stroke. Sin embargo, por tratarse de un enfoque relativamente nuevo que requiere tecnología avanzada y gente capacitada para su implementación, aún no se encuentra disponible en todo el país.

En el caso de la isquemia cerebral crónica, existe bastante menos conocimiento y consenso sobre cuál o cuáles son las mejores alternativas terapéuticas. Como aquí la disminución del flujo sanguíneo cerebral se produce de manera gradual, es difícil definir en qué momento los pacientes deben recibir terapia. Para ello se necesitan estudios específicos disponibles solo en algunos lugares. Una de las modalidades terapéuticas con mayor aceptación -aunque aún controversial- es el bypass cerebral, que consiste en implantar una arteria para aumentar el flujo sanguíneo en el territorio en que este ha disminuido.  Se trata de una cirugía de alta complejidad que requiere de gran conocimiento técnico y trabajo en equipo para lograr resultados óptimos. 

En síntesis, la isquemia cerebral constituye un variado espectro de escenarios clínicos y las estrategias terapéuticas dependerán de si nos enfrentamos a un proceso agudo o crónico, y de las posibilidades técnicas que disponga el centro que recibe al paciente.  

- En la Región de Los Lagos se han dado pasos relevantes en esta materia…

Si bien el apoyo tecnológico es fundamental para el desarrollo de cirugías de revascularización, lo más importante es contar con un grupo humano comprometido y con conocimientos en el manejo de esta patología. El Servicio de Neurocirugía del Hospital de Puerto Montt es desde hace varios años Centro de Referencia Neuroquirúrgico de la zona sur, lo que ha facilitado que nuestro grupo haya adquirido gran experiencia en el enfrentamiento de esta y otras patologías vasculares de alta complejidad.  Esto también ha venido acompañado de una gran inversión en tecnología de punta para la realización de este tipo de intervenciones. Existen muy pocos centros en el país en donde se efectúa cirugía de revascularización, la mayoría en la Región Metropolitana y muy pocos en provincias. 

- Coméntenos sobre los resultados...

Desde 2013 a la fecha tenemos más de 20 pacientes con isquemia tratados mediante trombectomía y bypass cerebral. Los resultados han sido muy favorables en la mayoría de los casos, con recuperación significativa del flujo sanguíneo cerebral y mejoría en la calidad de vida. Sin embargo, también hemos tenido personas que, pese a nuestro esfuerzo, han progresado con su enfermedad y han evolucionado con secuelas no recuperables.  

- ¿Qué caracteriza a su equipo?

El manejo de la isquemia cerebral requiere de un trabajo multidisciplinario y nuestro equipo cuenta con neurólogos, neurorradiólogos y neurocirujanos, además de fisiatras, enfermeras, kinesiólogos, fonoaudiólogos y terapeutas ocupacionales, ya que la enfermedad debe enfrentarse desde distintos enfoques. En una etapa aguda lo importante es lograr recuperar la irrigación sanguínea del cerebro y minimizar el daño, pero en la etapa posterior lo importante es devolver la funcionalidad al paciente, proceso en el cual el equipo de rehabilitación es fundamental.

Desde el punto de vista neuroquirúrgico, todos hemos estado en permanente capacitación, tanto en Chile como en el extranjero. La neurocirugía vascular requiere de gran dedicación y constante entrenamiento técnico. 

- En 2017, la Revista Chilena de Neurocirugía publicó un artículo de su autoría, titulado Tratamiento neuroquirúrgico de la isquemia cerebral...

Efectivamente, creo que ha sido bien recibido por la comunidad neuroquirúrgica y motivador para neurocirujanos más jóvenes que quieren comenzar el desarrollo de este tipo de intervenciones en sus respectivos hospitales. Lo relevante es que se trata de un artículo que muestra opciones terapéuticas para pacientes que antes no tenían tratamiento.

- ¿Cómo avizora el desarrollo de la cirugía de revascularización cerebral?

En los últimos años se ha publicado gran cantidad de artículos científicos que apoyan cada vez con mayor fuerza la utilidad de la cirugía de revascularización cerebral. Pienso que con el tiempo esta operación formará parte integral del algoritmo terapéutico en isquemia.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez