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Su caballerosidad y profesionalismo son dos características que sobresalen inmediatamente al conocer al doctor Héctor Díaz Yarrá, médico internista y cardiólogo de la Universidad de Chile, quien luego de obtener su última especialidad comenzó a ejercerla en el Hospital Regional de Rancagua durante 30 años. 

En 2001 se integró al equipo médico del Hospital Clínico de la Fundación de Salud El Teniente (Fusat), donde ha desempeñado una destacada labor. Y es reconocido por haber introducido el concepto de cronoterapia aplicada al tratamiento de la hipertensión arterial (HTA).

"Con la cronoterapia se busca optimizar el tratamiento antihipertensivo, mejorando el perfil circadiano. Esta terapia es una especie de "receta a la carta", porque considera la individualidad del paciente, la eficacia del medicamento y la prevención de los potenciales efectos secundarios", comenta el especialista.

El doctor Díaz Yarrá presentó este interesante tema en el Congreso de la Sociedad Chilena de Hipertensión (SChH) del año 20011 y, desde entonces, ha dado numerosas charlas al respecto. Su más reciente participación fue en el Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (Solat), en julio de 2017, donde su exposición fue bien comentada por la audiencia que, muy atenta, escuchó los últimos avances en esta materia. Hecho que se replicó durante el último Congreso de la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (Sochicar) celebrado en Santiago a principios de diciembre del año pasado, donde participó como docente invitado. 

Con el objetivo seguir dando a conocer qué es la cronobiología y cuáles son las ventajas de la cronoterapia, el doctor Héctor Díaz Yarrá nos recibió en el Hospital Clínico Fusat.

- Doctor, para comenzar, me gustaría que nos reseñara ¿en qué consiste la cronobiología? 

La cronobiología estudia los ritmos biológicos y sus mecanismos subyacentes, habiendo experimentado avances espectaculares en los últimos 30 años. Los expertos en este campo, cuyos principios son aplicables en el tratamiento de diversas patologías, no entienden por qué la medicina prescinde de estos conocimientos y continúa rigiéndose por el principio de la homeostasis, según el cual el organismo humano funciona de manera constante sin seguir un ritmo determinado. Por ejemplo, hasta hace poco más de una década, se pensaba que la presión arterial se mantenía constante durante las 24 horas. Se ha comprobado que no es así.

- ¿Cuándo comenzó a interesarse por ella y cómo introdujo este concepto en nuestro país?

Todos los años asisto a congresos en Estados Unidos y Europa. En 2011 quedé fascinado con la presentación de este concepto y del trabajo realizado por un grupo de españoles. Me contacté con ellos y luego de haber trabajado con el doctor Carlos Calvo -médico jefe de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela en España, uno de los pioneros a nivel mundial en el desarrollo de este tema- lo introduje en nuestro país aplicado a la hipertensión arterial. Lo presenté, por primera vez, ante la Sociedad Chilena de la Hipertensión (SChH) y, desde entonces, he participado en numerosas charlas, jornadas y congresos exponiendo junto a grandes especialistas nacionales. Además, he escrito varios artículos al respecto para el Boletín Oficial de la SChH.

- ¿Cómo resumiría usted los hallazgos que se han realizado en los últimos años?

En las últimas tres décadas los avances han sido notables. Tenemos evidencia respecto de que todas nuestras funciones vitales poseen un patrón rítmico diario, orquestado por un centro unificador, un verdadero reloj interno que se encuentra ubicado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, el cual coordina una variedad de osciladores periféricos -los genes reloj- localizados en la mayoría de las células del organismo. La existencia de estos relojes biológicos hace que el organismo humano viva al ritmo de determinados ciclos naturales, los que deben respetarse, de lo contrario se producen alteraciones orgánicas.

- ¿Cómo funciona este "reloj interno"?

Dentro de los ritmos biológicos se encuentra el ritmo circadiano, el cual alterna el sueño y la vigilia y que viene condicionado por otro ritmo externo que es el de la sucesión del día y de la noche (luz y oscuridad). A juicio de los expertos, nuestro reloj biológico está diseñado para indicarnos cuándo debemos mantenernos activos, durante el día y cuando hay luz; y cuándo debemos descansar, por la noche, al ocultarse el sol. El ciclo de luz-oscuridad es el sincronizador principal en la mayoría de los organismos. 

- ¿Qué sucede entonces con aquellas personas que trabajan en turnos de día y noche? ¿Cómo reprograman su reloj interno?

Este reloj es, probablemente, el más arraigado y, por lo tanto, el más difícil de reprogramar. Por ese motivo, los trabajadores con horarios nocturnos tardan más en acostumbrarse a estas jornadas y tienen más accidentes laborales, estrés y un peor desempeño. Además, se ha comprobado que los que cambian a un horario diurno, tardan menos en adaptarse al trabajo que el tiempo que necesitaron para habituarse al turno de noche. También se ha demostrado, en un estudio canadiense, que aquellos trabajadores que hacen turnos de noche por más de 12 años tienen doble probabilidad de cáncer de mama en la mujer y cáncer de próstata en el hombre, debido a la no producción de melatonina, que se secreta en la oscuridad y que tiene un efecto anticanceroso.

- La hipertensión arterial es una patología cardiaca prevalente en Chile. ¿Cuál es el patrón circadiano que presenta?

La presión arterial (PA) sigue un patrón circadiano que presenta marcadas variaciones a lo largo de las 24 horas, con cifras de PA elevadas durante el día y más bajas por la noche, oscilando en promedio más de 50mmHg. 

- Para optimizar un tratamiento antihipertensivo, ¿cómo se llega a determinar el perfil circadiano de un paciente y de qué manera es posible modificarlo?

Para conocer este ciclo se requiere el estudio de la presión arterial de 24 horas a través de un monitoreo ambulatorio de la PA con un holter de presión. Fisiológicamente, la PA es más alta en el día y más baja por la noche. El descenso nocturno deber ser entre un 10 y 20 por ciento respecto al diurno. A este estado se le denomina Dipper. Si baja en exceso, más del 20 por ciento, se le llama Extra-Dipper; si no baja entre un 10 y 20 por ciento se la conoce como Non-Dipper; y si sube, se define como Riser. Esta clasificación es muy importante, porque tiene valor pronóstico. La PA nocturna, comparada con la diurna, es el mejor predictor de riesgo cardiovascular. Además, esta clasificación nos permite determinar el horario en que deben administrarse los medicamentos.

- Es decir que luego de contar con este estudio, usted utiliza la cronoterapia en la práctica clínica…

Así es, la cronoterapia de la hipertensión arterial contempla estas variaciones circadianas e intenta sincronizar el tiempo de administración de los fármacos antihipertensivos con el ciclo biológico, es decir, con el perfil circadiano de cada paciente. Con este tipo de terapia podemos optimizar el tratamiento y disminuir los efectos secundarios de algunos fármacos al administrarlos cuando el paciente realmente lo requiere. Por ejemplo, si es Non-Dipper, lo mejor será indicarlos en la noche o si es Extra-Dipper al levantarse. La cronoterapia es una especie de "receta a la carta", porque considera la individualidad del paciente, la eficacia del medicamento y la prevención de los potenciales efectos secundarios. 

- Existe consenso que cuando un paciente no puede regular su PA se debe aumentar dosis o cambiar droga. A su juicio, ¿es este el camino?

No, ese no es el camino. Cuando estamos frente a una hipertensión refractaria, donde se suministran tres fármacos, dentro de los cuales hay un diurético, y así todo no conseguimos respuesta, lo que debemos hacer -de acuerdo a la cronoterapia- es cambiar algunos de los medicamentos usados de la mañana a la noche y ver qué ocurre, en vez de agregar otro medicamento o subir una dosis. A veces, ese simple cambio basta para mejorar la presión. Esto es lo que he venido presentando en mis charlas y lo más gratificante es constatar que los médicos que han comenzado a introducirse en este mundo me escriben para relatar sus positivas experiencias. 

- El mejor momento para administrar un medicamento depende de la patología y del perfil circadiano del paciente. ¿Qué pasa, por ejemplo, cuando los fármacos tienen una vida media relativamente corta en el organismo?

Cuando queremos lograr una mejor eficacia de los fármacos y una mejor adherencia se recomienda utilizar medicamentos de vida media larga. Si se usan medicamentos de vida media corta, se deben suministrar dos veces al día, como en el caso del enalapril o losartán. Existen médicos que lo prescriben sólo una vez al día y por la mañana; pero a las 12:00 de la noche ya no tiene efecto, justo cuando el paciente más lo necesita. Los medicamentos de vida media corta tienen más problemas en lograr el engranaje con el ritmo circadiano, que los de vida media larga, que cubren las 24 horas. Incluso, y esto es lo maravilloso de la cronoterapia, medicamentos de vida media corta suministrados en horario nocturno tienen una mejor eficacia, porque en ese horario todos los órganos del cuerpo están en calma y todos los procesos biológicos son más lentos, por tanto la vida media de ese medicamento aumenta. 

- Países como Estados Unidos, Canadá, China, Japón, Italia, Bélgica y Portugal están haciendo uso de la cronoterapia para tratar a pacientes con cáncer, depresión, artritis y bipolaridad. ¿Cuál es la realidad chilena al respecto?

Nosotros estamos en pañales aún. Imagínate que el tema se introdujo hace menos de una década en nuestro país. Por eso es tan importante dar a conocer los avances al respecto, porque no sólo ayuda a la terapia de pacientes con hipertensión. Por ejemplo, en una mujer con cáncer de mama en su vida media fértil, no es lo mismo utilizar un anticanceroso en la primera etapa del ciclo menstrual que en la segunda etapa de éste, porque se ha visto que hay mayor actividad de células cancerosas en uno de los dos ciclos. A nosotros nos falta todavía un largo camino por recorrer, pero soy optimista al respecto.

- Por último doctor, ¿cómo vislumbra el futuro de este tipo de terapias?

La clave para avanzar en esta vía en Chile es a través de la difusión. Cada vez que realizo una charla, veo a una audiencia ávida de más conocimiento sobre algo que tiene mucha lógica, mucho sentido común. Los expertos en este cambio no logran entender por qué la medicina ha prescindido de estos conocimientos, por eso es tan importante difundir estos avances a todos los médicos, sobre todo a los de la atención primaria. Si la cronoterapia se internalizara en esos médicos y en las autoridades de salud sería más provechoso para el manejo de los pacientes hipertensoss, con menos efectos secundarios y con menor costo. Es decir, el costo-efectividad sería mucho mayor para el sistema de salud nacional.

Por Carolina Faraldo Portus