La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crónica y frecuente de la piel que se caracteriza por la presencia de placas rojas circunscritas cubiertas de escamas gruesas, secas, plateadas y adherentes secundarias al excesivo desarrollo de las células epiteliales. Las lesiones pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, aunque son más frecuentes en las superficies de extensión, en las prominencias óseas, en el cuero cabelludo, orejas, genitales y en la región perianal. 

Esta afectación cutánea –que se puede acompañar de artritis, especialmente de las pequeñas articulaciones distales- es un trastorno frecuente y afecta entre un dos a tres por ciento de la población mundial. Además de sus efectos en la piel, tiene una asociación bien conocida con artritis, depresión y una menor calidad de vida. 

Recientes estudios han demostrado que se trataría de una enfermedad inflamatoria sistémica, con similitudes a otros trastornos inflamatorios inmunes. Dado que el riesgo de infarto de miocardio se incrementa en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, que igualmente son alteraciones inflamatorias, la atención se ha centrado en la asociación entre psoriasis, los factores de riesgo cardiovascular y el infarto de miocardio. Por ejemplo, el peligro cardiovascular de la hipertensión, la diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo y dislipidemia son muy frecuentes en los psoriáticos; mientras que la obesidad y diabetes son más prevalentes en pacientes con enfermedad severa que con enfermedad leve.

La visión de la psoriasis ha cambiado mucho en los últimos años. “Cuando empezamos a estudiarla se decía que era un trastorno del queratinocito que se estaba proliferando. Pero con el descubrimiento de los anticuerpos monoclonares y la revolución en la parte inmunológica, surgió un nuevo grupo de patologías: las enfermedades inflamatorias, que pusieron en juego una serie de proteínas –las citocinas- que estimulan distintos factores, entre ellos, que el queratinocito comience a proliferar, eso se llama enfermedad inflamatoria sistémica de bajo grado. Por lo que para que la psoriasis se manifieste no se puede hablar de un solo factor”, explica la doctora Nélida Raimondo, jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires. 

“Primero tiene que existir una predisposición del individuo a tenerla, es decir, su marca es genética. No se encuentra en un solo gen o en un solo grupo de genes, sino que por lo menos hay cerca de 1300 a 1400 genes involucrados en la posibilidad de desarrollar una psoriasis. De acuerdo a cómo sea la interacción de esos genes va a ser el tipo de psoriasis, la gravedad, la extensión y el momento de aparición. Algunos estudios señalan que el gen más involucrado es el que se encuentra a nivel del cromosoma 6. Hay otros que tienen menor grado de influencia o expresión, pero que pueden actuar en forma eficaz, es decir, estimulando a ese locus de susceptibilidad”, destaca. 

La especialista argentina considera que, además de la influencia genética, existen factores medioambientales y factores internos que la predisponen como algunas drogas, medicamentos, procesos infecciosos o estrés. “Siempre se ha tratado de unir el factor psicosomático con la psoriasis, pero no es el único factor importante. El alcohol, cigarrillo, infecciones o drogas, todas pueden ser gatilladora de una psoriasis en un individuo predispuesto”. 

El componente hereditario tiene una penetrancia de un 30 por ciento, es decir, “su capacidad de expresarse va a variar de acuerdo a la carga genética. Se estima que uno de cada tres pacientes tiene antecedentes de psoriasis en la familia. En el caso de que uno de los progenitores padezca la patología, esa persona tiene entre un ocho y un 25 por ciento de posibilidades de desarrollarla. Sube un poco más si es el padre el portador, existe una mayor tendencia si viene por la rama masculina. Pero si la tienen tanto el padre como la madre, la probabilidad aumenta entre el 40 y el 70 por ciento. Para que la enfermedad se manifieste, a estos factores genéticos tienen que sumarse una serie de elementos desencadenantes, como una agresión cutánea local, estrés, determinados fármacos, el clima, factores hormonales, la dieta, el consumo de tabaco o alcohol y, sobre todo, algún tipo de infección”, comenta.

Diagnóstico y manifestación

La enfermedad se manifiesta de forma diferente en cada paciente y normalmente sólo afecta a la piel, excepto en el caso de la artritis psoriásica, en la cual también se ven dañadas las articulaciones. Esta modalidad la padece cerca del 10 por ciento de los enfermos, aunque en algunos estudios las cifras se elevan al 20 por ciento.

En general, el diagnóstico se hace a través de la clínica. Pocos casos son los que necesitan un diagnóstico histopatológico, el que sólo se utiliza para reforzar o aseverar el análisis. Existen varios tipos de psoriasis: de placas, en gotas, de uñas, invertida, eritrodérmica y pustulosa generalizada o localizada. “Por ejemplo, cuando nos encontramos con una psoriasis clásica, para nosotros la psoriasis vulgar, hacemos un raspado metódico por el cual van saliendo escamas y una membrana desplegable que nos permite ver un rocío sangriento por todos los vasitos que están al mismo nivel, entonces se produce la vitaminación de los vasos. Eso nos está marcando clínicamente cuál es la alteración histopatológica. Cuando tienes alguna forma muy grave de psoriasis, sin un antecedente de psoriasis, como puede ser una eritrodermia psoriásica, a veces, tenemos que recurrir a la histopatología, lo que también ocurre cuando tienes una psoriasis pustulosa o una psoriasis palmoplantar”, explica la doctora Raimondo.

Puede manifestarse a cualquier edad, pero muchos pacientes la desarrollan entre los 20 y los 30 años. “Hay psoriasis infantil, juvenil y de la adolescencia y psoriasis del adulto. Lo que sí está claro es que es una enfermedad crónica de la cual podemos pasar muchísimos años sin tener nada, como otras formas más recalcitrantes, que periódicamente hacen sus brotes. Esta patología es como la diabetes o como cualquier otra enfermedad crónica. Esto no quiere decir que el paciente va a vivir enfermo o con una manifestación clínica siempre, lo que sí va a tener es una carga o capacidad de expresarse ante algún eventual estímulo que provoque una crisis psoriática”.

Como ya se tiene una impronta o una marca genética no es posible curar así como se hace con una fractura. “Cuando uno tiene una fractura, siempre te va a quedar un callo de consolidación, siempre hay alguna marquita que queda. Lo que sí puede ocurrir, en el caso del paciente psoriático, es que pueden pasar muchos periodos sin tener manifestación de enfermedad. No va a depender de la droga mágica, sino que de encontrar el equilibrio inmunológico que hace que no haya una reactivación de la psoriasis. Pero es muy variable. No se cura como quien se mejora de un resfrío, gripo o fractura, sino que siempre tienes la posibilidad de hacer que la enfermedad se manifieste”.

La calidad de vida se ve muy deteriorada en el paciente con psoriasis. Todo va a depender del tipo. “Hay personas que padecen una psoriasis leve a nivel de cuero cabelludo y codos que no tiene otro tipo de compromiso. Hay otras que no tienen vínculo cutáneo, pero sí relación articular, entonces también su calidad de vida, por las informaciones de la psoriasis artropática, son severas. Otra de las complicaciones puede ser la sobre infección, sobre todo en los casos de psoriasis generalizada. Por los trastornos de la descamación pueden llegar a sobre infectarse. Pero la complicación más directa es la parte artropática. Como la psoriasis se clasifica como una enfermedad inflamatoria sistémica, dentro de este grupo tienes todo un panel de enfermedades como las enfermedades cardiovasculares, el hígado graso, las cardiopatías, el síndrome metabólico que van de la mano de la psoriasis. Hay una mayor incidencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis, que en la población general. Entonces, a veces, la evolución de esas comorbilidades, que caminan en paralelo de forma silente, son las que nos van a complicar la vida del paciente más allá de su psoriasis. Entonces en un paciente psoriático siempre hay que hacer estudio cardiovascular, hay que hacer seguimiento hepático, hay que ver qué pasa a nivel arterial e incluso hacer un chequeo de la parte pulmonar”, afirma la dermatóloga trasandina.

Componente emocional

La psoriasis es la enfermedad del estrés, de las preocupaciones, de la angustia y la ansiedad pero con un fondo genético. Antiguamente, muchos casos que se consideraban de caspa en el cuero cabelludo, dermatitis seborreica u hongos en las uñas, eran en realidad casos de psoriasis no diagnosticada, por lo que los jóvenes que hoy la padecen manifiestan que no tienen conocimiento de casos de la enfermedad entre sus antepasados.

Quizás para quienes no padecen esta dolencia es difícil entender que afecte tanto la estabilidad emocional de estos pacientes, pero es una realidad. Los especialistas que conocen la enfermedad saben que el tratamiento terapéutico es clave, pero que también lo es ayudar a los pacientes a encontrar maneras de manejar el estrés y cortar el círculo vicioso entre las emociones y los cuadros de agravamiento de la enfermedad.

“Un paciente puede llevar todos los genes para hacer una psoriasis, pero si es equilibrado y tiene una tranquilidad interna, a lo mejor nunca va a hacer una placa de psoriasis. Yo he tenido pacientes así, hermanos en los que a unos se les manifestó la enfermedad mientras que a otros no y coincide en que los más estresados tienen brotes y crisis”, acota la doctora Carmen Gloria Fuentes Arancibia, dermatóloga viñamarina y experta en el tema. 

“Yo recomiendo terapias alternativas dependiendo de la personalidad del paciente. La idea que aquello que está hipertrofiado se trabaje y eso paralelo a la terapia dermatológica ayuda enormemente a los pacientes. Yo les entrego datos de meditación, de reiki, música de relajación y, de acuerdo a los intereses, ellos van eligiendo lo que le acomoda. A muchos pacientes les gusta y lo agradecen”, confiesa.

Se crea una especie de círculo vicioso donde el estrés desempeña un papel esencial en la aparición de la psoriasis y, posteriormente, el estrés vivenciado a partir de la propia patología, haría que ésta se recrudezca.

También se han descrito mayor vulnerabilidad psiquiátrica asociada a psoriasis y encontrado una mayor reactividad del eje hipotálamo-hipofisiarioadrenal en pacientes con esta enfermedad. Teniendo todo esto en cuenta, no es sorprendente que algunos autores la propongan como una enfermedad psicosomática por el estrecho vínculo entre estrés y exacerbación de las lesiones de psoriasis. 

El camino hacia la terapia biológica

Existen múltiples tratamientos para la psoriasis, como medicamentos tópicos (corticoesteroides, antralina, vitamina D y sus análogos, retinoides, productos de alquitrán, ácido salicílico), fototerapia (UVB, UVB de banda corta, PUVA, climatoterapia), agentes sistémicos (metotrexate, retinoides, ciclosporina) o terapias no convencionales (azatioprina, colchicina, tacrolimus, 5- Fluoracilo (5-FU), esteres de ácido fumárico, hidroxiurea, mofetil micofenolato, propiltiouracilo, sulfasalazina, 6- tioguanina (6-TG), crioterapia, terapia de radiación), casi todos con efectos colaterales y con una respuesta variable, por lo que muchos pacientes se encuentran insatisfechos por la falta de seguridad y efectividad de estos tratamientos. 

“La terapéutica está tendiendo a estar mucho más dirigida. Hasta ahora, se hacían tratamientos estándar que podían ser tópicos o sistémicos. Las últimas conferencias sobre este tema en Europa y Estados Unidos hablan mucho del tratamiento vip, es decir, ajustado a cada individuo, porque cada persona tiene su patología y va a tener el tratamiento que le corresponde. Actualmente, hay muchas más expectativas, porque al mantener un reconocimiento de la alteración inmunológica, uno puede actuar directamente sobre esa parte de la inmunidad y tratar de corregirla”, enfatiza la doctora Raimondo.

Las nuevas terapias biológicas parecen ser prometedoras por su excelente efecto y su baja toxicidad. La psoriasis vulgar y la artritis psoriática son las primeras enfermedades en dermatología para las cuales la terapia biológica ha sido estudiada, ya que se dirige contra mediadores inflamatorios que intervienen en su patogénesis.

Para la experta argentina, “las terapias biológicas van dirigidas directamente al paciente. Entre los trastornos que tienes en la psoriasis está la alteración del queratinocito, que no puede formar adecuadamente la envoltura cornificada que rodea a cada corneocito. Esto hace que se forme un corneocito débil, porque la barrera cutánea del individuo es más débil y todo traumatismo va a dañarla. Y esa barrera no la podemos modificar, porque ya está en sus genes, entonces siempre va a ser una barrera más débil. Nosotros debemos actuar sobre el segundo nivel, que es la cascada inmunológica o cascada inflamatoria, donde podemos frenar la producción de linfocitos T y de productos de los linfocitos T, las citocinas, bloqueándolas; el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleuquina 12/23 que son las últimas tratando de equilibrar lo que es la respuesta TH1 y TH2, dos de los tipos de linfocitos más importantes y también actuar sobre productos del linfocito TH17 que es un poco la estrella o la ‘vedette’ en este momento”.

En la actualidad, se están diseñando diferentes agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, proteínas de fusión, proteínas humanas recombinantes dirigidos a modificar estos procesos, que no han mostrado evidencia de toxicidad en la medula ósea, hígado y riñón. Aún faltan estudios para combinarlos con otros inmunosupresores como ciclosporina o acitretín. Con respecto a la combinación con PUVA, se debe tener precaución, ya que hay casos publicados de carcinoma escamocelular, pero aún faltan estudios, al igual que se espera ver sus efectos a largo plazo, destaca la doctora Raimondo.

Hasta el momento han sido aprobados por la FDA para uso en psoriasis el Etanercept, Efalizumab y el Alefacept y para la artritis psoriática el Etanercept. Las otras terapias se encuentran en fase III de investigación.

“El único problema que tiene esta terapia es el precio y la cobertura. A veces, hablamos de medicamentos que deben ser suministrados cada mes o mes y medio y tiene un valor de más de 300 mil pesos y son de por vida, por lo que te podrás imaginar el gasto en el que debe incurrir un paciente”, señala la doctor Fuentes

“Son espectaculares y sobre los efectos secundarios, aún están por verse. Cuando un paciente está sobrepasado son una real opción. Por eso algunos pacientes se han inscrito en protocolos de estudio para poder acceder a estas terapias", comenta la doctora Fuentes.

Los avances en psoriasis apuntan –precisamente- a la aparte inmunológica y los tratamientos. A juicio de la doctora Raimondo, “hoy estamos tratando de encaminar los esfuerzos a regular la parte inmunológica, con los nuevos tratamientos biológicos”.

Antes se pensaba que la piel era simplemente la cobertura del organismo, pues hoy se tiene certeza de que se trata de la puerta de entrada hacia el interior de un individuo y la expresión de muchas patologías sistémicas.

Por Carolina Faraldo Portus