Memorias de una patología centenaria
El recuerdo de la encefalitis letárgica de 1917, enfermedad secundaria a la gripe española, alerta a la comunidad médica sobre los efectos y consecuencias neuroinmunitarias de la COVID-19.
Desde diciembre de 2019, se han notificado millones de casos y miles muertes por COVID-19, patología infecciosa causada por un nuevo coronavirus y cuyas cifras son actualizadas diariamente por la OMS.
Aunque las complicaciones de la enfermedad por el nuevo coronavirus en el sistema respiratorio han sido las más frecuentes y potencialmente mortales, existe más evidencia de la afectación sobre los sistemas nerviosos central (SNC) y periférico (SNP), las que incluyen accidente cerebrovascular isquémico, encefalopatía necrotizante aguda y síndrome de Guillain-Barré. Además, las series radiológicas revelan la presencia de apoplejía, microhemorragias y desmielinización del SNC post-COVID-19.
Si bien la evaluación e investigación neurológica detallada representa un gran desafío médico en los pacientes graves, porque limita la oportunidad de diagnosticar la fisiopatología subyacente, los especialistas están muy atentos a la proliferación de las manifestaciones clínicas que recuerdan a la pandemia de encefalitis letárgica (EL) de 1917, conocida igualmente como enfermedad del sueño europea o de los durmientes.
Este cuadro neurológico se presentó a la sombra de la gripe española y fue descrito por el barón Constantin von Economo, psiquiatra y neurólogo austriaco que observó cómo después de fiebre alta, náuseas, dolor de garganta, cabeza y articulaciones, indicativos de una infección previa, los pacientes cayeron en un estado letárgico caracterizado por ataques de sueño incontrolables con síntomas similares al párkinson. En casos severos, ocurrió una condición similar al coma, de la cual muchos nunca despertaron [1].
Se estima que entre 500 mil y un millón de personas fallecieron a causa de ella y un número indeterminado, por cierto mayor, quedó con secuelas neurológicas o psiquiátricas permanentes, desde cuadros de la esfera ansiosa hasta la psicótica.
Los movimientos de tropas durante la Primera Guerra Mundial facilitaron la propagación del nuevo mal como sucedió con la influenza. En Austria alcanzó carácter epidémico en 1917, mientras que en Francia, Inglaterra y Alemania al año siguiente. Para 1919, ya había casos por toda Europa y había llegado a América. El pico de la epidemia se dio en 1924 y a partir de 1933 desapareció, tan fulminantemente como había llegado.
Nunca se ha demostrado que este padecimiento haya sido resultado de una infección por el virus de la influenza A del subtipo H1N1, el agente causante de la gripe española. Como la EL se superpuso parcialmente con ella de 1918 a 1920, los especialitas consideran que la primera enfermedad es una consecuencia de la segunda. Sin embargo, no ha surgido evidencia causal concreta. Los patólogos tampoco aislaron del cerebro de los pacientes ninguna bacteria o virus que pudiera identificarse como el agente responsable, porque los rastros víricos de ARN se pierden con el tiempo en estos tejidos, no así los de ADN.
Una hipótesis sugiere que el virus inicial de la gripe provocó una respuesta inmune inapropiada, porque el sistema inmunitario para defenderse desata una tormenta de citoquinas que puede romper la barrera hematoencefálica, la cual al ser altamente selectiva separa la sangre que circula del fluido extracelular cerebral en el SNC.
Otro efecto indeseado observado es el que se produce cuando los anticuerpos destinados a neutralizar el virus atacan la mielina, una sustancia que recubre las ramificaciones de las células nerviosas y que, además de protegerlas, funciona como lubricante para las sinapsis [2], aspecto que se está observando actualmente con COVID-19.
En marzo de 2020, virólogos, psiquiatras y neurólogos británicos crearon una unidad multidisciplinaria para identificar potenciales alteraciones y trastornos neuropsiquiátricos después de infecciones virales graves, donde SARS-CoV-2 no es una excepción. Ya en mayo, los profesionales en salud mental del University College de Londres habían señalado en un metaanálisis que los pacientes de cuidados intensivos con COVID-19 a menudo desarrollaban estos trastornos que se observaron después de las otras dos enfermedades por coronavirus graves: SARS y MERS.
El trabajo se centró en 43 pacientes que sufrieron disfunción cerebral temporal, ictus hemorrágico, apoplejía, lesiones nerviosas u otros efectos graves. Nueve de los pacientes estudiados fueron diagnosticados con una condición rara llamada encefalomielitis diseminada aguda, que se observa con mayor frecuencia en niños y que también puede desencadenarse por infecciones virales.
“Normalmente veíamos a un paciente por mes con esta condición en nuestra clínica, pero ese número aumentó al menos a uno por semana después de la pandemia”, explicó el doctor Michael Zandi del Instituto de Neurología Queen Square del University College de Londres y parte del equipo investigador.
El estudio, publicado recientemente en la revista Brain, señala que en ninguno de los pacientes diagnosticados con problemas neurológicos el virus SARS-CoV-2 estaba presente en el líquido cefalorraquídeo, lo que sugiere que este no atacó directamente el cerebro.
“Aún resta ver si habrá una epidemia de gran escala de lesiones de este tipo asociadas a la pandemia, quizás similar al brote de encefalitis letárgica en la década de 1920 y 1930, después de la influenza de 1918”.
El doctor Zandi junto a su equipo instó a los médicos y trabajadores de la salud que se están enfrentando a pacientes con síntomas cognitivos, problemas de memoria, fatiga, entumecimiento o debilidad a discutir sus casos con los neurólogos. “El mensaje no es atribuir todo eso a la recuperación y los aspectos psicológicos de ella. El cerebro parece estar involucrado en esta enfermedad. Debemos estar atentos. Lo que realmente necesitamos es una mejor investigación para ver lo que realmente está sucediendo en este órgano tan vital”.
El deterioro cognitivo provocado por agentes infecciosos puede ser tan variable como la fuente del ataque mismo, con lo cual las consecuencias se relacionan mucho con la susceptibilidad de las células cerebrales ante el agente estresor; la capacidad del hospedero para defenderse; el tiempo prodrómico de la infección; la posibilidad de recibir una atención adecuada y oportuna; y, por supuesto, el manejo preventivo y rehabilitatorio.
Debido a que la COVID-19 solo ha estado presente durante unos meses, es posible que aún no se sepa con certeza qué daño a largo plazo puede causar. “Los médicos debemos ser conscientes de los posibles efectos neuropsicológicos, ya que el diagnóstico temprano puede mejorar el pronóstico de estos pacientes”.
Conocer la respuesta cerebral y la manifestación de los procesos cognitivos ante infecciones, a futuro permitirá a los clínicos anticipar daños y trabajar en actividades y procesos neuroprotectores de manera preventiva y multidisciplinaria.
El momento histórico de la encefalitis letárgica se encontró con una medicina con escasas herramientas de tratamiento efectivo. Las terapias consistían básicamente en soporte nutricional y vigilancia clínica. Medidas más específicas eran de muy dudosa utilidad e incluían aplicación de corriente eléctrica, administración de urotropina o sustancias alcanforadas.
El manejo de los trastornos neurocognitivos asociados a las infecciones virales continúa siendo un reto, el abordaje moderno está basado en la teoría autoinmune del cuadro y en terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras.
Todavía se necesitan estudios detallados a largo plazo para confirmar la existencia de alguna relación entre la infección por SARS-CoV-2 y la aparición de estas complicaciones en jóvenes, el grupo más afectado. Estos debieran incluir la comparación de la respuesta inmunológica en pacientes afectados y no afectados, así como la investigación de los factores genéticos que podrían sustentar el desarrollo de la enfermedad.
Referencias
[1] Venegas-Francke P. Encephalitis lethargica. The epidemic at the dawn of neurology. Rev Neurol. 2019;68(2):82-88.
[2] Paterson RW, Brown RL, Benjamin L, et al. The emerging spectrum of COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings [published online ahead of print, 2020 Jul 8]. Brain. 2020;awaa240.
Por Carolina Faraldo Portus
