Del paternalismo médico al paciente informado
La relación médico paciente ha cambiado durante la historia pasando desde un vínculo sustentado en la no maleficencia hasta la autonomía de quienes sufren una enfermedad.
En los tiempos de Hipócrates (460 a.C. - 377 a.C.), considerado el padre de la medicina y precursor de la ética médica [1], la relación médico paciente se sustentaba en dos ideas centrales: el sentido de no maleficencia por el cual el médico actúa sobre el paciente y la caracterización del segundo como un minusválido moral, incapaz de tomar sus propias decisiones [2]. En esta visión y práctica paternalista, el enfermo es tratado como un menor de edad que debe obedecer indicaciones sin cuestionarlas.
Un hecho que influyó durante la Edad Media (desde el siglo V hasta el XV) fue la existencia de la Escuela Médica Salernitana en Italia, en donde se formalizó el estudio de la disciplina utilizando textos de figuras como Hipócrates, Galeno y Dioscórides. En tanto, la atención se dividía según la condición social: pobres y esclavos en hospitales; mientras que artesanos y burgueses en el domicilio, dando origen al "médico de cabecera". Los más adinerados o de mayor estatus contaban con galenos en su propia residencia [3]. Paulatinamente, comienza a ganar relevancia la prevención, pero el enfoque paternalista y vertical sigue invariable.
Durante la Revolución Industrial, iniciada en la segunda mitad del siglo XVIII en Gran Bretaña, las extensas horas de trabajo que debían cumplir los obreros, sumadas a la mala alimentación e higiene elevaron la morbilidad. La desigualdad asistencial entre "pobres" y "ricos" avivó los movimientos sindicales que demandaban mayor seguridad laboral y sistemas de atención pública. Por primera vez, la atención médica pasó a entenderse como un derecho [4].
En el siglo XIX aumenta la preocupación por las dimensiones social y psicológica del enfermo y comienzan a desarrollarse las especialidades. La medicina evoluciona hacia la búsqueda de fundamentos científicos relegando la experiencia a un segundo plano. Definitivamente, el médico deja de ser considerado como un sabio o un chamán con un rol casi sacerdotal, asumiendo el papel de técnico especializado con formación y base científica.
La capacidad de elección y decisión quedó definitivamente establecida en 1973, con la publicación de la Carta de Derechos Fundamentales del Paciente. Desde 2016, varias agrupaciones lideradas por el Foro de la Profesión Médica de España (FPME) han planteado la necesidad de declarar la relación médico paciente como Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad, con el objetivo de potenciarla y preservarla como núcleo fundamental de la asistencia sanitaria, además de protegerla contra amenazas administrativas, de gestión, tecnológicas, económicas, industriales y políticas.
Mayor adherencia
El empoderamiento del paciente se ha fortalecido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un "proceso mediante el cual las personas adquieren mayor control sobre las decisiones y acciones que los afectan. Para ello, los individuos y comunidades necesitan desarrollar habilidades, tener acceso a información y participar e influir en los elementos que afectan su bienestar".
Desde el paternalismo hemos evolucionado hacia los modelos informativo, interpretativo y deliberativo, en los cuales el paciente es protagonista y dueño de la decisión final [5]. Pero no solo eso: es un sujeto consciente de sus derechos, desconfiado, exigente, con acceso a información médica vía Internet, preocupado por los costos y sus coberturas previsionales, con altas expectativas de soluciones rápidas a través de una atención apoyada en tecnología de última generación. Además, es una persona "globalizada" que se desplaza geográficamente y que busca gestionar su enfermedad y tratamiento. Sin embargo, no reconoce sus dificultades para interpretar críticamente la información a la que accede.
Actualmente, la interacción es con varios especialistas, por lo que se sugiere utilizar la denominación "relación clínica" [6] al ajustarse mejor a las complejidades diagnósticas y terapéuticas. En este escenario, los médicos necesitan incrementar sus capacidades para transmitir confianza y seguridad, además de fortalecer habilidades blandas como escuchar y empatizar. Dentro de sus nuevas tareas está diseñar canales de comunicación, promover un lenguaje bidireccional y fomentar hábitos de vida saludable. En tanto, los sistemas sanitarios deben ejercer su rol regulador y garantizar que todos los profesionales de la salud tengan a disposición recursos para informar adecuadamente a los pacientes.
Referencias
[1] Grammaticos PC, Diamantis A. Useful known and unknown views of the father of modern medicine, Hippocrates and his teacher Democritus. Hell J Nucl Med. 2008 Jan-Apr;11(1):2-4. PMID: 18392218.
[2] Campohermoso O, Soliz R, Zúñiga W. Hipócrates de Cos, Padre de la Medicina y de la Ética Médica Hippocrates. Cuadernos Hospital De Clínicas [Internet]. 2014;55(4):59–68.
[3] Ogando B, García C. Veinticinco siglos de paternalismo, 25 años de autonomía: una aproximación histórica a los cambios en la relación clínica. Revista De Calidad Asistencial [Internet]. 2006 May;21(3):164–169.
[4] Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia [The doctor-patient relationship in history]. An Sist Sanit Navar. 2006;29 Suppl 3:7-17. Spanish. PMID: 17308535.
[5] Foro de la Profesión Médica de España. Manual de la relación médico paciente [Internet]. Madrid: Fundación Asisa; 2019.
[6] Beca-Infante JP. La relación médico-paciente en el siglo 21. Revista Chilena De Enfermedades Respiratorias [Internet]. 2018 Jan 1;34(4):209–211.
Por Óscar Ferrari Gutiérrez
