La fila del banco avanza despacio, solo quedan tres personas enfrente y la atención está cada vez más cerca. Pero la urgencia no espera: hay que salir a buscar un baño, perder el turno y volver a empezar. Los trámites bancarios, una ida al cine o a una reunión de trabajo implican, antes que nada, ubicar el baño más cercano. No es una simple molestia: es una necesidad que limita cada salida de quienes padecen de vejiga hiperactiva, una condición que afecta entre el 12% y el 20% de la población mundial y que, pese a eso, rara vez se diagnostica a tiempo.

Así lo detalla el doctor Alexis Rojas, urólogo del Hospital del Cobre y RedSalud Calama. "No suele ser considerada por el médico no especialista. Cuando los pacientes refieren: 'Estoy orinando mucho, me levanto varias veces por la noche', las primeras valoraciones tienen que ver más bien con fenómenos obstructivos o metabólicos. Es muy raro que llegue una interconsulta con una sospecha de vejiga hiperactiva. Es un diagnóstico que se construye dentro del ámbito de la consulta de especialista".

- ¿En qué pacientes es más frecuente?

Alrededor del 20% de los mayores de 70 años presenta algún síntoma. Es relativamente más común en mujeres, con unos tres a cinco puntos porcentuales por encima de lo registrado en hombres.

Hay varios factores de riesgo que pueden desencadenarla. Uno de los principales factores es la obstrucción prostática, que se desarrolla con los años y genera un reacondicionamiento de la vejiga con hipertrofia del detrusor.

En adultos mayores, el factor prostático es fundamental y probablemente constituye la primera causa de hiperactividad vesical. Con el envejecimiento, también se van dando otras patologías que pueden favorecerla: diabetes, trastornos neurológicos, entre otras.

En el caso de las mujeres, inciden fenómenos como los trastornos del suelo pélvico —que también tienen algún componente obstructivo— y el manejo de la ansiedad y el estrés, que pueden influir en el desarrollo de la condición.

- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos y qué herramientas clínicas se utilizan para confirmarla?

Incluye contracciones no inhibidas del detrusor durante la fase de llenado vesical. En la clínica, esto se manifiesta como urgencia miccional, poliaquiuria y nicturia, que en ocasiones se acompaña de incontinencia de urgencia.

El diagnóstico de elección es la urodinamia, un examen mínimamente invasivo en que, a través de unos catéteres muy finos colocados en la uretra y en el recto, se mide la presión tanto de la vejiga como del abdomen.

El estudio parte con la vejiga vacía; luego se llena lentamente con suero y se registran las presiones intravesical y abdominal. Al restar ambas, se obtiene la llamada presión de detrusor, que permite detectar contracciones no inhibidas durante la fase de llenado.

- ¿Qué comorbilidades se deben descartar antes de establecer el diagnóstico?

Dentro de las neurológicas: enfermedad de Parkinson, accidentes vasculares, lesiones medulares y trastornos de los nervios periféricos. En lo anatómico: hiperplasia prostática, prolapso, tumores, estrecheces uretrales, etcétera. En lo metabólico, las infecciones urinarias y la diabetes son las más frecuentes.

También se debe evaluar el estrés y la ansiedad, la presencia de colopatía funcional concomitante —ya que existe una relación embriológica entre el colon y la vejiga que se traduce en cierta asociación clínica— y el uso de fármacos.

- ¿Qué tan efectivas son las intervenciones no farmacológicas de primera línea?

Estas medidas comprenden varios aspectos: revisar la ingesta de agua, el manejo de la ansiedad y la revisión del tratamiento farmacológico del paciente. El uso de diuréticos o de hipoglucemiantes que favorezcan la glucosuria puede derivar en una diuresis osmótica, por lo que puede ser necesario ajustar la terapia.

Además de estos cambios en los hábitos, la kinesioterapia de piso pélvico es fundamental y muy efectiva, siempre que sea realizada con un kinesiólogo entrenado. El paciente debe entender que es una rehabilitación de su vejiga y no algo mágico; tiene que someterse a varias sesiones, igual que en cualquier proceso de rehabilitación física. Se trabaja para enseñarle a la vejiga a bloquear ciertos reflejos y, de esa manera, es posible obtener buenos resultados sin necesidad de farmacología.

- ¿Cuáles son los avances de los tratamientos farmacológicos disponibles y cómo elige entre las distintas opciones según el perfil de cada paciente?

Hasta hace poco, la única alternativa que teníamos en Chile eran los anticolinérgicos. Hay de varios tipos: más o menos selectivos para los receptores muscarínicos de la vejiga, lo que determina distintos perfiles de eficacia y efectos secundarios.

Los antimuscarínicos —tratamiento clásico de esta condición— bloquean la contractibilidad de la vejiga y han sido una muy buena herramienta. Sin embargo, sus efectos adversos son la principal causa de abandono del tratamiento, con tasas del 70% al 80%. La sequedad bucal y la constipación pueden ser muy severas y molestas, por lo que los pacientes frecuentemente los suspenden.

Ahora, se ha incorporado el mirabegrón, un agonista beta-3 adrenérgico. En vez de inhibir la contractilidad, relaja la vejiga sin los efectos secundarios de los antimuscarínicos.

Cuando se inhibe la contractibilidad, no solo se bloquean las contracciones no inhibidas, sino que también se reduce la fuerza de vaciamiento vesical. Esto es relevante en pacientes con hiperplasia prostática, que requieren mayor potencia contráctil para vaciar correctamente; de lo contrario, puede aumentar el residuo posmiccional o producirse retención urinaria.

En cambio, el mirabegrón relaja la vejiga sin comprometer su capacidad de vaciamiento, lo que lo convierte en una herramienta especialmente útil en pacientes prostáticos. Asimismo, es preferible en adultos mayores, ya que penetra menos en el sistema nervioso central, reduciendo el riesgo de confusión o delirium, que ciertos anticolinérgicos pueden provocar.

- ¿Cuándo escala terapias intervencionistas y qué define al candidato ideal?

Se plantea cuando hay fracaso o respuesta insuficiente al tratamiento médico. También debe considerarse la severidad de los síntomas y cuán definitivo se quiere ser en el manejo. Una primera alternativa es el bótox intravesical, de aplicación relativamente sencilla, aunque el paciente debe saber que aproximadamente a los seis meses deberá repetir el procedimiento.

Para casos más severos, generalmente de causa neurológica, se dispone de neuromoduladores.

- ¿Qué avances terapéuticos o diagnósticos considera más prometedores?

La masificación de la kinesioterapia de piso pélvico en nuestro país. Hace 20 años, los kinesiólogos especializados en esta área eran muy pocos. Hoy existe mayor interés y más profesionales en el área, lo que ha marcado una diferencia importante.

También, la incorporación de anticolinérgicos más selectivos que los clásicos. El primero fue la oxibutinina, de vida media corta, poco selectiva y con alta incidencia de sequedad bucal y constipación. Los nuevos ya son más selectivos y tienen menos efectos adversos, aunque no los eliminan por completo.

La llegada del mirabegrón ha revolucionado nuestro arsenal farmacológico en Chile. La única precaución es en pacientes con hipertensión no controlada o severa, dado que uno de los efectos secundarios es un leve aumento de la presión arterial, por lo que debe indicarse con cautela o evitarse en este grupo.

Por Dominique Vieillescazes Morán