SAVALnet CL

https://www.savalnet.cl/mundo-medico/entrevistas/las-terapias-biologicas-tienen-un-rol-fundamental-en-las-estrategias-terapeuticas-de-la-eii.html
17 Septiembre 2018

Dra. María Teresa Vergara Albarracín:

“Las terapias biológicas tienen un rol fundamental en las estrategias terapéuticas de la EII”

El advenimiento de estos tratamientos ha permitido cambiar el rumbo de las enfermedades inflamatorias en varias áreas de la medicina. En gastroenterología estos agentes han demostrado ser eficaces en el manejo de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU) se engloban dentro de un grupo de entidades conocidas de forma genérica como enfermedades inflamatorias intestinales (EII) que afectan a pacientes adultos jóvenes en edad fértil y en plena actividad laboral.

Se caracterizan por un proceso inflamatorio que en forma crónica, continua o recurrente ataca distintos segmentos del tracto gastrointestinal. Aunque su origen es aún desconocido, factores ambientales, genéticos y una reacción inapropiada del sistema inmunológico a la microbiota intestinal serían algunos de los factores de riesgo que predisponen a desarrollarlas. 

La doctora María Teresa Vergara Albarracín, gastroenteróloga de la Universidad de Chile de Valparaíso, es una de las referentes en este tema en nuestro país. Forma parte de la Asociación de Trabajo de pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACTECCU), organismo que depende de la Sociedad Chilena de Gastroenterología (SChGE) donde mantiene una activa participación promoviendo una mirada integral de los diagnósticos de las EII que incluyen aspectos terapéuticos, psicológicos y nutricionales.

- Doctora, los estudios epidemiológicos demuestran un incremento constante en la incidencia de colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC), ¿a qué se debe esta tendencia?

La incidencia de estas enfermedades ha aumentado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, especulándose que este cambio en la epidemiología puede ser producto de la interacción entre factores ambientales, genéticos y una reacción inapropiada del sistema inmunológico a la microbiota intestinal.

- ¿Cuáles son las causas y factores de riesgo que predisponen a desarrollar una de estas patologías?

Se piensa que no existe una sola causa y la explicación sería multifactorial. Esto quiere decir que se necesita de un conjunto de factores para que se presente la enfermedad. Entre ellos podemos mencionar algunos de reciente estudio. La urbanización ha generado modificaciones en la dieta y en la composición de la microbiota intestinal, lo que podría condicionar una respuesta inmune intestinal inadecuada y favorecer el desarrollo de la EII. Por otro lado, se ha observado que la leche materna aporta antígenos microbianos e inmunoglobulinas que favorecen la diversidad de la microbiota. Los lactantes alimentados con este recurso presentan una mayor concentración de Actinobacteria, Firmicutes y mayor diversidad bacteriana que los infantes nutridos con fórmulas artificiales lo que podría proteger a que se desarrollaran las EII. La infección por Helicobacter pylori se ha visto que está inversamente relacionada con la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal. Si bien el mecanismo subyacente aún no se ha explorado, la bacteria conduciría a un aumento de la expresión de la Foxp3 en la mucosa, factor de transcripción de las células T reguladoras, que podría ser capaz de explicar este efecto protector mediante la regulación negativa del proceso inflamatorio. Los niveles elevados de vitamina-D han sido asociados de manera inversa con la EII. En un estudio de cohorte prospectivo, personas con niveles >30/ml tuvieron una probabilidad significativamente menor de desarrollar EC y CU. Otras investigaciones sugieren que el sueño y la alteración circadiana pueden afectar la permeabilidad intestinal, la translocación de endotoxinas bacterianas, la disbiosis intestinal y las citoquinas proinflamatorias. 

- La CU y EC tienen síntomas similares, ¿cómo se diferencian clínicamente?

A grandes rasgos cada una tiene sus particularidades clínicas. La CU sólo compromete el colon y éste es difuso, afectando diferentes segmentos desde distal a proximal. Por lo tanto, siempre el recto está comprometido. La gravedad de los síntomas depende de la actividad de la enfermedad y el compromiso inflamatorio es sólo de la mucosa. Los síntomas que los pacientes presentan van desde diarreas con diferentes frecuencias durante el día y noche asociado a eliminación de sangre, moco, urgencia, tenesmo y pujo. Puede agregarse dolor abdominal severo, fiebre, peritonismo y compromiso del estado general en pacientes que cursan complicaciones como es el caso de megacolon tóxico. Cuando el compromiso es sólo de recto predominan los síntomas de proctitis y puede haber heces caprinas. En el caso de la enfermedad de Crohn el compromiso inflamatorio puede afectar segmentariamente cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La inflación es transmural y por lo tanto pueden presentarse abscesos y fístulas. La clínica depende de la localización y así el diagnóstico puede ser tardío. En el caso de compromiso ileal, los pacientes pueden debutar con dolor en fosa iliaca derecha, masa palpable y gran compromiso del estado general. En el caso de los niños, la enfermedad de Crohn se asocia con retraso del crecimiento pongo estatural. Una de las localizaciones que presenta gran pérdida de la calidad de vida es cuando el Crohn compromete la región perianal entre otras. 

- Sobre los avances en el tratamiento de estas enfermedades crónicas, ¿qué contribución han realizado los fármacos biológicos, en concreto los anticuerpos monoclonales?

El mejor conocimiento de la patogenia de la EII ha llevado a la identificación de una amplia gama de nuevos agentes terapéuticos cuya acción va dirigida contra diferentes mecanismos inmunológicos e inflamatorios implicados en su desarrollo. Por otra parte, las técnicas de biología molecular no sólo han permitido el descubrimiento y producción de nuevos fármacos, sino que han ayudado a establecer la evidencia experimental directa de la importancia relativa de cada diana terapéutica en la patogenia de la EII. Se conoce que el perfil de citoquinas en la EC y en la CU es diferente, de modo que en el Crohn existe una respuesta de células Th1 desregulada y excesivo factor de necrosis tumoral α (TNFα), interleucina 6,12 y 1 beta e interferón gama, mientras que en la CU la respuesta es Th2: IL 4,5,10 y TGF-beta. La era de la terapia biológica se inició en 1998, cuando la FDA aprobó el uso del primer agente biológico: infliximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNFα para pacientes con EC y, posteriormente, en 2006 para la colitis ulcerativa idiopática. Desde esa fecha, las terapias biológicas asumieron un rol importante en las estrategias terapéuticas de la EII, demostrando ser altamente eficaz en pacientes con EII refractarios a tratamientos convencionales y EC fistulizante.

- ¿En qué momento el tratamiento puede requerir una conducta quirúrgica?

Las EII son enfermedades crónicas recurrentes, que no disponen actualmente de un tratamiento curativo definitivo. Sin embargo, el tratamiento médico es el de elección. Los pacientes deben manejarse con tratamientos farmacológicos individualizados en función de las características clínicas que presenten. En un porcentaje de ellos, la enfermedad progresa o no se controla con ninguno de los tratamientos disponibles actualmente, siendo necesario el tratamiento quirúrgico. Un 30 a 40% de los enfermos con CU y un 80% de pacientes con EC necesitarán cirugía a lo largo de su evolución. En el caso de la CU, la cirugía puede ser salvadora en las formas graves y, especialmente en las fulminantes con presencia de megacolon tóxico. En cambio, en la enfermedad de Crohn, por tener un curso indolente y con recidivas frecuentes post quirúrgicas, esta opción juega un papel menor, limitándose al manejo de fístulas, obstrucciones intestinales e inflamación crónica refractaria al tratamiento, que son las complicaciones y secuelas de la enfermedad.

- Además de una correcta adherencia a la terapia médica, ¿qué cambio de hábitos deben seguir los pacientes para mejorar su calidad de vida?

El paciente con EII podría optar por corregir sus factores ambientales e inclinar la balanza hacia aquellos que serían protectores como: realizar actividad física, bajar de peso, no fumar, adoptar una dieta rica en fibras e ingesta de ácidos grasos poliinsaturados Omega 3, evitar el consumo de AINES, mejorar la calidad de sueño y evitar viajes a zonas de altura. Es preciso destacar que ninguno de los factores ambientales descritos por sí solo, podrían explicar el inicio y desarrollo de la EII.

- Se postula que la enfermedad inflamatoria intestinal se origina por una respuesta inmunológica anormal del individuo, probablemente con base genética, a algunos antígenos de la microbiota intestinal normal. ¿Qué efectos podrían tener los probióticos bajo estas condiciones?

En el caso de la enfermedad de Crohn los trabajos clínicos que evalúan la eficacia de los probióticos incluyen grupos pequeños de pacientes y pueden carecer de poder estadístico para mostrar diferencias en caso de que existan. El impacto de los probióticos en la EII y la reservoritis ha sido objeto de varias revisiones sistemáticas y meta análisis. En uno con 23 ensayos controlados aleatorios, con un total de 1.763 participantes, se demostró que los probióticos aumentan significativamente las tasas de remisión en pacientes con CU activa (RR 1,51; p=0,01). El análisis de subgrupos encontró que solo VSL#3 aumentó las tasas de remisión en comparación con los controles en pacientes con CU activa (RR 1,74; p: 0,004) y mantuvo la remisión en pacientes con reservoritis (RR 0,18; p<0.0001). La combinación de probióticos con 5-aminosalicilatos (5-ASA) es superior a 5-ASA sólo en la inducción y mantenimiento de la remisión en la CU. En cambio, los probióticos no son superiores al placebo para la inducción a la remisión y mantenimiento en la EC. Se espera que en un futuro cercano los avances en la capacidad de manipular la microbiota intestinal guiarán el uso más amplio de estas terapias en pacientes con EII.

- Pese a la ausencia de un tratamiento curativo, ¿cuál es el pronóstico que tienen actualmente estos pacientes? 

Hay que dejar claro que una persona con EII tiene un pronóstico de vida igual al de una persona que no la padezca. Sin embargo, todos hemos enfrentado pacientes muy complejos, difíciles de manejar. Lo relevante es siempre tener un manejo multidisciplinario y buena relación médico paciente para así lograr mayor adherencia a terapias y controles. Esto último, permitirá optar a lograr la curación de la mucosa que es hoy el gold standard para asegurar un buen pronóstico. 

- Por último, ¿cuál es la relación que existe entre estas condiciones y el cáncer colorrectal?

El riesgo de cáncer de colon en la colitis ulcerativa está aumentado con respecto a la población general y está asociado con la duración de la enfermedad, extensión, severidad y persistencia de la inflamación. Por ejemplo, los pacientes con CU extensa o pancolitis tienen el mayor riesgo, mientras que las colitis izquierdas bajo el ángulo hepático presentan riesgo intermedio y los con sólo compromiso rectal no manifiestan aumento de riesgo de neoplasia. Hay que hacer notar que la extensión histológica –incluso sin anormalidades endoscópicas visibles- puede ser un determinante importante de cáncer colorrectal. Por otro lado, la colangitis esclerosante primaria y una historia familiar de cáncer colorrectal confieren un riesgo adicional de cáncer de colon. En la actualidad, los programas de seguimiento colonoscópico permiten una temprana detección del cáncer de colon, con la correspondiente mejoría del pronóstico. El screening colonoscópico debe ser ofrecido sobre los ocho años desde el inicio de la enfermedad para reevaluar la extensión y excluir la displasia. En pacientes que cursan colitis ulcerosa concomitantemente con colangitis esclerosante primaria, el seguimiento colonoscópico debe ser anual desde el diagnóstico de la enfermedad, independiente de la actividad. extensión o duración. En el caso de la enfermedad de Crohn, la presencia de un adenocarcinoma como complicación de fistulas de localización perianal o enterocutáneas es raro. Se ha descrito como factor de riesgo potencial en mujeres jóvenes con fistulas persistentes. Sin embargo, la frecuencia óptima de seguimiento y la modalidad del seguimiento no se conocen.

Por Carolina Faraldo Portus

Mundo Médico

Destacado Galería Multimedia

Sonepsyn: mujer y ciencia

18 Diciembre 2019

“De la transmisión oral a la innovación en nuestros días: mujer y ciencia”. Ese fue el lema que orientó los contenidos del LXXIV ...

Ultrasonografía de urgencia

10 Diciembre 2019

Principales ventanas electrocardiográficas, evaluación de la función sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho, tipos de shoc...

Destacado Agenda de Eventos

X Congreso latinoamericano de cuidados paliativos

25 Marzo 2020

La importancia de los cuidados paliativos en Latinoamérica se refleja en el aumento de personas interesadas y en el número de profesion...

XI Curso de oftalmología Clínica Alemana de Santiago

27 Marzo 2020

Objetivo: poner al día el diagnóstico y manejo médico-quirúrgico de las enfermedades que afectan el segmento anterior del ojo, así c...