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La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en la población general –sobre todo en pacientes adultos, con predominio en el sexo femenino- y primera causa de cirugía electiva abdominal en el mundo.

Entre las opciones quirúrgicas sincrónicas y secuenciales disponibles se encuentran el manejo completamente laparoscópico, la colecistectomía laparoscópica complementada y la cirugía abierta, la menos utilizada en la actualidad; y en su elección influyen el entrenamiento del grupo quirúrgico, la disponibilidad de equipos y especialistas asociados en el servicio, y las características del paciente. 

El cirujano de la Universidad de Concepción Óscar Rojas Bugueño, Fellow en endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica de la Universidad del Desarrollo, implementó hace tres meses en el Hospital Dr. Antonio Tirado Lanas de Ovalle la técnica de rendez-vous laparoendoscópica en pacientes con diagnóstico de colecisto-coledocolitiasis, con resultados altamente satisfactorios.

“Esta alternativa quirúrgica presenta varias ventajas, una de las principales su impacto en la reducción de las complicaciones que se observan en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como la pancreatitis biliar”. Por eso para el especialista es importante desarrollar equipos multidisciplinarios para difundir su práctica y lograr su accesibilidad. 

- ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad vesicular litiásica en el mundo?

Constituye una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en nuestro medio, con una prevalencia estimada en la población general del alrededor del 20%, la mitad de la cual es sintomática. En occidente la litiasis biliar representa entre un 10 a 20%. La mayoría de los cálculos están compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vesícula, desde donde pueden migrar a la vía biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. El diagnóstico de la enfermedad litiásica biliar se basa en datos clínicos, analíticos y de imagen. La primera prueba diagnóstica a realizar es la ecografía abdominal, muy sensible para el diagnóstico de colelitiasis.

- Países como Estados Unidos, Chile y Bolivia se encuentran entre los de mayor número de personas afectadas por esta patología ¿cómo se explica este fenómeno?

Uno de los factores de riesgos no modificables corresponde al tipo de etnia. Existen algunas que tienen mayor predisposición a presentar litiasis biliar como la caucásica, la hispánica o los nativos americanos según describe la literatura actual.

- ¿Cuál es la patogenia de esta enfermedad?

Son tres las causas que originan la formación de cálculos: supersaturación de colesterol, aceleración de la cristalización y hipomotilidad de la vesícula biliar. Cualquier factor dietético, metabólico o genético que interfiera en alguno de estos mecanismos actuará aumentando o disminuyendo su producción. Por su parte, la litiasis pigmentaria es secundaria al exceso de bilirrubina no conjugada que se genera en la hemólisis y en otras enfermedades crónicas. 

- ¿Qué factores de riesgo promueven su aparición?

 La frecuencia de litiasis vesicular aumenta con la edad, fenómeno que se observa en ambos sexos a partir de los 40 años. Se manifiesta en cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. En mujeres su aparición es más precoz. Entre los 20 y 60 años presentan una tendencia de hasta casi tres veces las cifras en varones del mismo grupo de edad. Esto se debe a que en ellas existe una relación con las hormonas estrogénicas, que aumentan las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de muy baja densidad (VLDL). A su vez, presentan disminuidas las concentraciones de ácidos y sales biliares, colaborando con la formación de cálculos. Durante el embarazo la motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre, favoreciendo la estasis de la bilis. La obesidad es el principal factor de riesgo nutricional. La incidencia se eleva en forma paralela al incremento del índice de masa corporal (IMC). Otros factores son antecedentes familiares de litiasis biliar, cirrosis hepática y alimentación parenteral prolongada.

- ¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

La mayoría de los pacientes son asintomáticos y, aproximadamente, un 45% de ellos lo seguirá siendo dentro de 10 años. De este grupo entre un 1% a 2% presentará complicaciones, a diferencia de los sintomáticos que llegan al 30%. Los pacientes sintomáticos se caracterizan por dolor epigástrico irradiado a hipocondrio derecho tipo cólico, cuadro conocido como cólico biliar. Generalmente se acompaña de náuseas y vómitos, a veces con distensión abdominal. 

- ¿Pueden los cálculos biliares derivar en un cáncer vesicular?

Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cáncer cuando los cálculos superan los 3 centímetros de tamaño. Es muy infrecuente encontrar cáncer de vesícula sin ellos, excepto en la rara afección de pólipos adenomatosos. 

- ¿Es viable abordar esta problemática con tratamiento farmacológico?

Se describen algunas alternativas como el ácido quenodesoxicólico, capaz de reducir la saturación biliar de colesterol y disolver los cálculos, especialmente, cuando estos son menores a 15 milímetros. El ácido ursodesoxicólico reduce la saturación de colesterol de la bilis al inhibir la enzima hepática hidroximetilglutaril coenzima A reductasa. Algunos estudios actuales indican el uso de terapias disolutivas combinadas, lo cual pareciera ser más eficiente. Sin embargo la evidencia aún es insuficiente. Tomando en cuenta la terapia farmacológica disponible, el único tratamiento definitivo de la colelitiasis es la colecistectomía.

- La recomendación general de los especialistas apunta a realizar una colecistectomía convencional o laparoscópica para extirpar la vesícula y limpiar los cálculos del colédoco. Usted está desarrollando la técnica de rendez-vous laparoendoscópica (RVLE) ¿Cuáles son las ventajas de esta maniobra?

La técnica de rendez-vous consiste en una combinación de endoscopia con laparoscopia con el objetivo de tratar a los pacientes con diagnóstico de colecisto-coledocolitiasis. Presenta varias ventajas, entre ellas la disminución de la estadía hospitalaria y la canulación selectiva de la vía biliar común, evitando la canulación del conducto pancreático. Esto sumado al hecho de que el medio de contraste utilizado no se inyecta retrógradamente como en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Con este procedimiento se disminuyen las complicaciones post CPRE como la pancreatitis y la hiperamilasemia. 

- Este procedimiento combinado es ejecutado en forma simultánea por dos equipos médicos en un mismo tiempo anestésico. ¿Cómo ha sido la experiencia de trabajar multidisciplinariamente?

Hace tres meses realizo esta técnica en el Hospital Dr. Antonio Tirado Lanas de Ovalle y ha sido un gran desafío, ya que al aplicar esta novedosa maniobra hemos logrado afiatar al equipo. Esta es una intervención quirúrgica que involucra una muy buena coordinación entre el cirujano que realiza la colecistectomía laparoscópica y el endoscopista terapéutico que accede a la vía biliar, fundamental para resolver la coledocolitiasis en el mismo acto quirúrgico. Los resultados hasta la fecha han sido satisfactorios. Esperamos seguir aumentando el número de casos, para que en un tiempo determinado podamos tabular los resultados y dar a conocer nuestra experiencia local.

- Por último doctor, ¿cómo se puede evitar la aparición de cálculos biliares?

Existen factores que no son evitables como la predisposición étnica, edad y sexo. Sin embargo, otros son claramente prevenibles como la obesidad, las dietas que provocan una rápida pérdida de peso y la nutrición parenteral total prolongada, que debe reducirse lo máximo posible en el tiempo para evitar este problema. 

Por Carolina Faraldo Portus