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Su gusto por la reumatología nació mientras cursaba la beca de medicina interna en la Universidad de Chile, sede Valparaíso. Dos pacientes lo marcaron. “Fueron casos especiales tanto por la complejidad como por el desafío diagnóstico y terapéutico”. 

Posteriormente, “se dio una gran coincidencia, suerte, casualidad o destino: me ofrecieron financiar la beca de reumatología por la Universidad de Chile en el Hospital del Salvador en Santiago. Cuando la terminé, regresé a ejercerla al Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar, donde sigo trabajando hasta hoy”. 

“En la universidad tuve grandes maestros, los que nos inculcaron una tremenda sensibilidad social. Primero nos enseñaron a ser persona y luego a ser médicos. Aprendí de ellos la importancia de la relación médico paciente, que en reumatología debe ser una máxima, así como la vocación. Tratamos a personas que tienen dolor crónico… físico y del alma que, de alguna manera, se sienten postergadas y necesitan que alguien las escuche y empatice con ellas”.

“Actualmente la inmediatez ha inundado transversalmente nuestra sociedad, transformando la humanidad en individualidad. Y en este escenario la reumatología se posiciona como una de las pocas subespecialidades que sigue siendo humanista, solidaria, generosa y empática. Eso me gusta”.

Fueron esos valores los que convencieron al doctor Jiménez de formar ReumaCen, el primer centro privado de la Región de Valparaíso para el tratamiento integral de los pacientes reumatológicos. 

“La medicina interna y la reumatología es mucho más fructífera trabajando en grupo, siendo equipo, algo que uno aprende en el sistema público. La idea primaria fue de la doctora Elena Jarpa que sintió la necesidad de replicar ese trabajo en el mundo privado. Me pareció atractiva la invitación y junto al doctor Miguel Gutiérrez la aceptamos y en septiembre de 2015 inauguramos el centro que cuenta con reumatólogos, neumólogos, endocrinóloga y un médico dedicado a dolor. Si bien cada uno tiene sus pacientes, cuando nos encontramos con casos difíciles o complejos nos apoyamos, intercambiamos opiniones y trabajamos en equipo”.

En conversación con SAVALnet, el especialista abordó aspectos relevantes sobre la artritis reumatoide (AR), una patología que sin tratamiento sigue un curso progresivo e invalidante. 

- Doctor, ¿cuáles son las principales características de esta patología?

Es una enfermedad inflamatoria crónica autoinmune que se caracteriza por la afectación simétrica de múltiples articulaciones y la presentación de diversos síntomas generales inespecíficos, aunque también puede comprometer a pulmones, ojos, arterias, glándulas exocrinas y otros tejidos. Se produce cuando el sistema inmunitario no responde de forma apropiada, atacando los tejidos propios por razones multifactoriales, entre ellas, predisposición genética; factores ambientales como el tabaquismo; infección dental por ciertas bacterias; situaciones emocionales que podrían ser catalizadoras y por muchos otros factores que están siendo estudiados y todavía son desconocidos. Su evolución natural y en ausencia de tratamiento adecuado, la enfermedad puede causar, en fases avanzadas, importantes limitaciones físicas, así como un marcado deterioro de la calidad de vida de los pacientes. 

- ¿Cuál es la prevalencia de esta patología en el mundo y, particularmente, en América Latina y El Caribe?

En general, las prevalencias de la AR comunicada en el mundo son diversos, oscilan entre el 0,3 y el 3% de la población. Los estudios sobre epítopo compartido en pacientes con AR nos han demostrado que este gen no es único, existen varios y son distintos en las diferentes razas. Entonces el epítopo compartido de los latinos no es el mismo que el de los norteamericanos o el de los europeos. Eso hace que las prevalencias sean variadas. En Chile, por ejemplo, un 0,5 por ciento de la población general tiene AR y eso lo sabemos gracias al doctor Juan Pablo Riedermann de Temuco que realizó un estudio en nuestro país; mientras que en las poblaciones endogámicas de los indios Pima en Estados Unidos la prevalencia es cercana al 50%. Es mucho más frecuente en mujeres y como posee un factor genético y ambiental se presenta, fundamentalmente, en la edad fértil entre los 15 y 50 años. Pero puede iniciarse en cualquier etapa de la vida y afectar a cualquier persona. 

- Usted ya mencionaba que puede comprometer otros órganos. En ese sentido, ¿qué tan importante es que los reumatólogos trabajen en equipo junto a otros especialistas para abordar integralmente estos casos? 

Esa debiera ser una máxima, el trabajar en equipos multidisciplinarios integrados por otros especialistas como oftalmólogos, broncopulmonares y dermatólogos. Ese trabajo colaborativo se da mucho dentro de los hospitales. En el Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar realizamos reuniones de multi especialidad con frecuencia, en las cuales abordamos con estos especialistas las manifestaciones extra articulares de la AR.

- La AR causa dolores e incapacidad, lo que se traduce en pérdida de calidad de vida. ¿Cuánto influye la participación del paciente en la decisión o estrategia terapéutica que el reumatólogo toma?

Hoy los pacientes están mucho más informados que antaño. Tienen a la mano Internet y conocen el trabajo que realizan las distintas agrupaciones de enfermos. Eso ha hecho que conozcan los distintos tratamientos disponibles y se involucren bastante en las decisiones terapéuticas, tanto en forma negativa como positiva, por eso es bien consensuada la terapia. Hace 50 años, los reumatólogos trataban la AR con sales de oro, aspirina y prednisona. No había más alternativa. Independiente que al paciente le gustara o no tenía que aceptarla. Hoy, contamos con un arsenal terapéutico mucho más grande y con pacientes que intervienen bastante en su terapia. Por eso, la educación es fundamental, porque cuando le explicas al paciente que los efectos adversos a los medicamentos tienen distintos porcentajes de incidencia; que tratamos de utilizar los menos tóxicos para el organismo; y que es necesario poner en la balanza los riesgos y beneficios, el paciente entiende, se entrega, confía y acepta tomar el medicamento indicado, porque no existe ninguno exento de efectos adversos o de toxicidad. El tratamiento de la artritis está absolutamente complementado con las decisiones del paciente.

- ¿Cuáles son los beneficios reales de la estrategia treat to target con estos pacientes?

Este tratamiento propone que la meta terapéutica en artritis reumatoide debería ser la remisión clínica o un estado de bajo nivel de actividad clínica. Para lo cual se debe medir y documentar la actividad de la enfermedad sistemáticamente. Contamos con un cuestionario de evaluación en salud -el HAQ, por sus siglas en inglés- que incluye una valoración de la función física de forma análoga al HAQ convencional, una escala analógica visual para evaluar dolor (PN), estado general (PTGL) y fatiga (FT). Mediante este cuestionario se puede calcular la puntuación de actividad de enfermedad, el DAS28 (Disease Activity Score) que permite establecer decisiones terapéuticas en esta enfermedad, incluidos el inicio y el cambio de tratamientos biológicos. La medición sistemática de estos parámetros indica objetivamente cuándo se ha alcanzado un estado de remisión. Eso ha hecho que las expectativas sean más medibles y comprensibles para el paciente también. Con esta estrategia tenemos un tratamiento eventualmente individualizado según el tipo de paciente, donde la meta es controlar la actividad inflamatoria de la enfermedad con el propósito de reducir los signos y síntomas en su presentación clínica así como evitar el progreso del daño articular y la discapacidad.

- ¿Qué avances que se han producido en el diagnóstico de la AR?

Avance en diagnóstico son pocos, porque la AR es una enfermedad de diagnóstico muy clínico y mientras más afinada sea esa clínica, mejor. Cuando nos encontramos con exámenes alterados significa que estamos diagnosticando pacientes con AR más avanzada. Si uno revisa los criterios diagnósticos nuevos, que se fusionaron entre los criterios norteamericanos (ACR) y los europeos, le dan bastante más importancia a la clínica para hacer el diagnóstico de AR precoz. El advenimiento del anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP) ha sido un gran aporte en ese sentido, porque se trata de un anticuerpo muy específico y sensible que dependiendo de su nivel nos entrega un pronóstico que ayuda a determinar nuestro enfoque terapéutico. Se han realizado importantes estudios sobre la importancia de la microbiota intestinal, que está entrando muy fuerte en la etiopatogenia de la AR y de las artritis asociadas a enfermedades intestinales inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. También se ha visto que existe una influencia de la microbiota intestinal en la producción de ciertos anticuerpos que se originan por varios mecanismos, uno de ellos por el mimetismo molecular, vale decir, bacterias que tienen epítopos similares a los de la membrana sinovial. Entonces cuando se activan los anticuerpos contra la bacteria, también lo hacen contra la membrana sinovial y el desequilibrio de esta microbiota puede ayudar a producir eso. Por eso se está recomendando el uso de probióticos como parte de la terapia complementaria de la AR. Es una pequeña contribución, que no tiene la misma potencia que la de las otras moléculas. 

- Y en cuanto al tratamiento, la terapia biológica representa el gran cambio…

Ese es el gran cambio, por lejos. Sin embargo, la terapia con moléculas pequeñas también ha sido un gran aporte. Si bien no están dentro de los biológicos, porque son fármacos orales, la potencia así como los efectos adversos son similares a los de las terapias biológicas. Esos han sido los grandes avances hasta el momento. 

- ¿Cómo ha ayudado la inclusión de esta patología dentro de la Ley Ricarte Soto?

Como casi un tercio de los pacientes con AR no responde a las terapias habituales, significa que ese tercio o un poquito menos requieren de terapia biológica. No tengo cifras oficiales, pero sabemos que no llegamos al 10% de esos pacientes con esa terapia, cuando deberíamos estar abarcando, por lo menos, a un 25% de ellos. Por su alto costo antes estaba reservado sólo para los pacientes de isapre con cierta cobertura extra contractual, porque no era obligatorio. El advenimiento de la Ley Ricarte Soto hizo posible que en forma más universal, pacientes que cumplen con ciertos requisitos y criterios postulen para obtener su terapia biológica en forma permanente. 

- ¿En qué casos no pueden utilizarse medicamentos biológicos? ¿Cómo se consigue la remisión de la enfermedad en este grupo?

La remisión no solamente se consigue con las terapias biológicas, también hay un porcentaje que puede lograrla con las terapias convencionales. Por eso en pacientes con infecciones activas importantes, como tuberculosis; con hepatitis de tipo B o C crónica; o que tienen inmunodeficiencias adquiridas no podemos utilizar terapias biológicas. Con ellos recurrimos a terapia convencional, porque incluso las pequeñas moléculas inhiben inmunológicamente los mismos sitios que las terapias biológicas y, a veces, en forma más amplia. 

- ¿Qué dificultades presenta el diagnóstico de la AR y las enfermedades autoinmunes, en general, para el médico de atención primaria?

Muchas, porque al ser una enfermedad de diagnóstico clínico, el tiempo que tienen estos centros es muy poco para alcanzar a llegar siquiera a una sospecha. En el Hospital Gustavo Fricke hemos tratado de ayudar parcialmente a través de telemedicina que realizamos con los médicos del interior, donde intercambiamos opiniones frente a los casos que nos presentan y a través de cursos destinados a los médicos de la atención primaria. Nosotros como ReumaCen queremos hacer extensión médica para médicos generales de la atención primaria, a modo de contribución. El año pasado realizamos uno para pacientes sobre patologías y manejos que fue muy bien recibido por la comunidad. 

- Para finalizar, ¿cuáles son los retos futuros que presenta esta patología a los reumatólogos?

Nosotros logramos la remisión de la enfermedad en aproximadamente menos de un tercio de los pacientes y eso lo consideramos casi como una curación. El desafío está en conseguir la cura verdadera. Ese es el gran desafío futuro: curar la artritis reumatoide. Hace algunos años pensar eso era una locura. Con el desarrollo de las terapias biológicas se acerca cada vez más. Ahora, también las expectativas de los pacientes y la de los médicos ha cambiado, porque tenemos instrumentos de medición de satisfacción que nos indican que aunque no curemos en algunos casos la artritis, los índices de satisfacción, como la escala HAQ, indican que si uno logra remisión o bajo nivel de actividad produce un grado de satisfacción en el paciente elevado, porque le permite hacer todas las actividades de la vida diaria y continuar con su actividad laboral. De manera que si bien la curación es lo que perseguimos –antes como una utopía, hoy quizás no tanto- hay que tener en cuenta que las expectativas hoy son más medibles por los instrumentos que tenemos de calidad de vida. 

Por Carolina Faraldo Portus