Debido a su prevalencia en la población y a los costos asociados a su tratamiento, la insuficiencia cardíaca (IC) es considerada un problema de salud pública. Se trata de un síndrome complejo que se presenta por la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre y satisfacer las necesidades del cuerpo.

Es resultado de anormalidades estructurales, metabólicas o funcionales que comprometen el llenado o la eyección ventricular debido a alteraciones del pericardio, miocardio, vasos coronarios, válvulas y grandes vasos.

"Existen muchas enfermedades que son factores de riesgo cardiovascular que son cada vez más prevalentes en la población, entre ellas la diabetes, arterioesclerosis coronaria, hipertensión, obesidad y dislipidemia. Estas favorecen su aparición y, en la medida en que sigan aumentando, el problema será más difícil de abordar", comenta Fabrizio Fasce Villaseñor, cardiólogo y ecocardiografista del Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente y profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción.

De acuerdo con el presidente del Departamento de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, las terapias para las enfermedades graves del corazón han mejorado. "Antes no teníamos tantos pacientes en manejo o recuperación por falla cardíaca, porque generalmente fallecían. Ahora, la sobrevida a estos episodios es mayor, pero muchos quedan con secuelas y desarrollan síndrome de insuficiencia cardíaca".

- ¿Cuál es el manejo adecuado?

En general, creo que el abordaje podría ser más eficiente y las medidas farmacológicas mejor acogidas por la población.

Una vez desarrollado el síndrome de falla cardíaca, el uso terapéutico es relativamente común para todos los casos y lo vamos asociando al tratamiento de otras condiciones si es necesario.

Cuando los pacientes no responden a los tratamientos tradicionales, empezamos a analizar estrategias específicas y menos convencionales como, por ejemplo, el implante de dispositivos u otras intervenciones. El trasplante solo está indicado para insuficiencia cardíaca terminal, cuando el pronóstico de supervivencia es negativo.

- ¿Qué síntomas deben motivar la consulta?

Tienden a ser un poco inespecíficos porque se pueden dar en otras enfermedades, pero los clásicos son la disnea, debilidad muscular, aparición o aumento de edemas en las extremidades inferiores. Esto principalmente se manifiesta por cansancio, lo que se puede expresar en las actividades de la vida diaria y otras que requieren esfuerzo. Cuando llegan a un nivel más avanzado, el paciente empieza a cansarse en reposo e, incluso, debe dormir sentado para no ahogarse, lo que se denomina ortopnea. Esto dificulta el diagnóstico porque son cuadros que pueden darse en personas con anemia o enfermedades respiratorias.

- ¿Cuál es el rol que juega la ecocardiografía en la identificación de la insuficiencia cardíaca?

A través de un buen diagnóstico clínico y exámenes básicos se puede sospechar que el paciente tiene esta condición. El ecocardiograma no es necesario, pero sí nos sirve para confirmarlo. Además, es fundamental para clasificar la insuficiencia cardíaca. Actualmente, lo que más se utiliza es la fracción de eyección (FE). Con el historial adecuado y detectando ritmo de galope, crepitaciones en los campos pulmonares, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, ascitis y acrocianosis, no quedan dudas.

Si el ecocardiograma muestra una fracción de eyección menor al 40% podemos decir que el paciente padece una insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Si está entre 40% y 50% hablamos de IC levemente reducida. Si supera el 50%, el paciente tiene IC con fracción de eyección preservada (ICFE-P). El manejo clínico es según esta clasificación.

- ¿Cuándo se empieza a evaluar un abordaje no farmacológico?

Depende de varios factores. Lo que está claro es el manejo que deben recibir los pacientes con fracción de eyección reducida. En estos casos, lo primero que hay que hacer es optimizar el manejo con medicamentos en un corto plazo. Una vez diagnosticado, tiene que partir rápidamente con los cuatro pilares del tratamiento: betabloqueantes, los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2i). Al combinarlos, mejora la función del corazón y reduce el riesgo de eventos adversos. Una vez que hacemos esto, dependiendo de los resultados, comenzamos a evaluar la opción quirúrgica. 

Si el paciente sigue con síntomas, empezamos a evaluar el uso de dispositivos de asistencia ventricular, marcapasos, desfibriladores cardioversores implantables y terapia de resincronización cardíaca.

- ¿Qué técnicas alternativas han surgido?

Se está implementado, aún sin mucha evidencia, la estimulación fisiológica. Vale decir, marcapasos que actúan directamente en la rama izquierda. No es una resincronización cardíaca propiamente tal, pero podría ser de utilidad para algunos pacientes. Es un abordaje que, en todo caso, no reemplaza todavía a la resincronización clásica, que consiste básicamente en poner un cable en el lado derecho del corazón y otro en el costado contrario a través de una vena coronaria para una estimulación epicárdica de la pared lateral del ventrículo izquierdo. De esa forma se logra la sincronía. Si existe ritmo sinusal, va acompañado de un cable en la aurícula derecha para poder manejar los tiempos e intervalos de estimulación auriculoventricular. Todo esto es para los pacientes que tengan condiciones para resincronización, es decir, los que tienen fracción de eyección menor de 40%, que están sintomáticos a pesar de su tratamiento médico óptimo y que tienen QRS ancho (representación gráfica de la despolarización de los ventrículos) en el electrocardiograma.

Lo que está demostrado es en aquellos que tienen patrón bloqueado de rama izquierda, con QRS sobre 150 milisegundos o que tengan otros trastornos de conducción intraventricular con QRS más ancho. Existe mayor evidencia para bloqueos de rama izquierda; esos van a resincronización. De estos, un porcentaje importante responde de forma positiva; mejoran la fracción de eyección y los síntomas.

- ¿Qué otras intervenciones son eficaces?

Existen pacientes que pueden tener insuficiencia mitral importante con hipertensión pulmonar; entonces podemos implantar un clip en la válvula mitral o MitraClip para disminuir el reflujo. De esa forma hacemos caer las presiones de la arteria pulmonar, lo que permite bajar la sintomatología y se logra una mayor sobrevida. Es una excelente alternativa, porque no podemos trasplantar a una persona que tenga una hipertensión pulmonar severa.

También están aquellas que no son aptas para trasplante porque están muy sensibilizados con anticuerpos contra antígenos. Ellos pueden ser manejados por medio de terapia avanzada. Las de desensibilización y biológicas se utilizan para disminuir la sensibilidad, pero no siempre tienen buen rendimiento.

Estos podrían recibir un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de larga duración que queda a nivel intrapericárdico, en el ápice del ventrículo izquierdo, y actúa como bomba centrífuga de flujo continuo que eyecta la sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente. 

Por Óscar Ferrari Gutiérrez