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14 Septiembre 2020

Dra. Pamela Belmar Zagal:

“La diabetes gestacional se asocia a complicaciones obstétricas y perinatales”

En las pacientes que presentan este problema metabólico es muy importante el seguimiento médico postparto, tanto en la madre como en su descendencia.

La diabetes gestacional (DG) es una patología que se ha incrementado en el tiempo, así como su mejor diagnóstico. Los cambios en el estilo de vida y la postergación de la maternidad más allá de los 35 años, han influido directamente en la manifestación de sobrepeso en algunas mujeres al momento de la concepción.

A diferencia de la diabetes mellitus (DM) tipo 1 o 2, la gestacional es un trastorno del metabolismo que solo se desarrolla en esta etapa de la vida. Afecta a un pequeño porcentaje de mujeres y, en la mayoría de los casos, desaparece tras el parto.

En general, se refiere a una condición benigna, si se le compara con otras patologías propias del embarazo. Sin embargo, está absolutamente demostrado que “si no es tratada, puede afectar, tanto al crecimiento del feto como a la salud de la madre”, recalca la doctora Pamela Belmar Zagal, jefa de la Unidad de Diabetes en el Hospital San Juan de Dios de San Fernando en la Región de O’Higgins.

La especialista recuerda que cuando finalizó su beca de medicina interna en la Universidad de Valparaíso una de sus primeras funciones fue trabajar en un policlínico de DM. “Me fui involucrando cada vez más en el tema, hasta que comencé mi subespecialidad en la Universidad de Chile, que me llevó a encontrar mi lugar de realización profesional. Ahora, me siento muy cómoda trabajando en esta área de la medicina, porque abarca todos los aspectos del ser humano y al hacer las cosas bien y con honestidad se aporta a la calidad de vida de los pacientes”. 

Las personas que viven con DM o cursan DG deben adoptar un estilo de vida saludable “que, a veces, es muy diferente a sus hábitos y los de su entorno. Eso dificulta mantener el control y una actitud positiva. En este contexto, como diabetóloga, mi deber es realizar un acompañamiento integral y mantener controladas las patologías para evitar complicaciones futuras”.

- ¿Qué peligros reviste la diabetes gestacional para el binomio madre hijo? 

Se relaciona con una mayor frecuencia de complicaciones obstétricas y perinatales, dependiendo de la etapa de la gestación en que se inicia la alteración y su severidad. La madre tiene un mayor riesgo de cursar un embarazo con preeclampsia, polihidramnios y tener un parto pretérmino o cesárea, además de mayor probabilidad de desarrollar DM a lo largo de su vida. Por su parte, el bebé tiene más riesgo de presentar macrosomía fetal, restricción del crecimiento intrauterino, trauma del parto, asfixia neonatal, distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, mayor probabilidad de ingresar a una UCI neonatal y muerte. También está predispuesto a obesidad, hipertensión arterial y diabetes. En 2016 tuve la oportunidad de presentar una serie clínica de 342 pacientes con DG analizada en forma retrospectiva durante 15 meses en un policlínico de alto riesgo obstétrico. Las complicaciones más frecuentes en diabéticas gestacionales fueron cesárea y macrosomía, con una frecuencia de 38% y 18%, respectivamente. 

- ¿Cuál es la prevalencia en Latinoamérica?

Las cifras varían entre uno y 14%, dependiendo del método de detección, la existencia de programas de pesquisa y de las características genéticas y nutricionales de la población estudiada. Además, se estima que un 85% de las diabéticas embarazadas tiene DG.

- ¿Existe predisposición genética para su manifestación? 

Durante el embarazo se produce una marcada resistencia a la insulina que se declara desde la segunda mitad de la gestación además del desarrollo de otros factores diabetogénicos, lo que exige del páncreas una gran capacidad de respuesta. Por lo tanto, cuando nos encontramos con mujeres que poseen una menor disposición, esto estaría determinado genéticamente. 

- ¿El aumento de obesidad y el retraso en la edad de las gestantes son factores de riesgo? 

Exactamente. Cuando estamos frente a una paciente con resistencia a la insulina, obesidad y mayor edad materna tenemos un ambiente propicio para el desarrollo de DG. Estos son factores determinantes en su alta prevalencia. Es más, en distintas series de casos nacionales más del 90% de las diabéticas gestacionales presenta exceso de peso. 

- ¿Qué intervenciones podrían optimizar el manejo del peso materno? 

Sin duda la alimentación saludable es el pilar fundamental. Se deben proporcionar los nutrientes, calorías, vitaminas y minerales adecuados al estado nutricional y actividad de la embarazada y a los requerimientos propios de la gestación, en especial fierro y folatos. Generalmente, a partir del segundo trimestre tenemos que adicionar alrededor de 300 calorías a las necesidades basales, a menos que la paciente tenga un déficit nutricional previo. No se aconseja en ningún caso un régimen que contenga menos de 1.500 calorías. Habitualmente, la ganancia de peso ideal durante el embarazo normal fluctúa entre 10 a 12 kilos. En el caso de una mujer obesa, lo recomendable es un aumento de hasta siete y si está enflaquecida esta ganancia varía entre 15 y 18. Por supuesto que la actividad física juega un rol importante y si la madre no tiene contraindicación desde el punto de vista obstétrico, resulta beneficioso mantener el ejercicio aeróbico moderado con orientación del médico tratante.

- ¿Cómo se alcanza un buen control glucémico? 

Mediante los pilares fundamentales: alimentación saludable adecuada a cada etapa del embarazo; ejercicio físico de intensidad adecuado e individualizado a cada paciente; y, eventualmente, con el uso de insulina cuando las metas glicémicas no se alcanzan con estas medidas. 

- ¿En qué casos es necesario recurrir a suministro de insulina o farmacoterapia

La insulina está indicada cuando no se alcanzan los objetivos metabólicos con las medidas nutricionales después de una o dos semanas. La frecuencia de su uso es muy variable y se adecúa a las necesidades y posibilidades de autocontrol de la paciente. En general, los requerimientos diarios son bajos 0,1 a 0,2 U/kg. Si bien el uso de hipoglicemiantes orales no se recomienda, eventualmente se puede considerar la metformina en casos puntuales de diabéticas gestacionales con obesidad. 

- Generalmente, luego del parto, la DG se resuelve. ¿Existe mayor riesgo de desarrollarla en una nueva concepción? 

Alrededor de 30% de las mujeres con DG manifiesta nuevamente esta complicación en un embarazo posterior y presenta un riego similar de desarrollar DM2 a 10 años. Por estas razones, las pacientes deben incorporarse a programas de seguimiento y prevención cardiovascular y de planificación familiar para prevenir esta situación.

- Existen varias dietas “de moda”: una de ella la cetogénica...

Partamos de la base que en estado de preñez no es momento para experimentar con una dieta “de moda”. La cetogénica o keto, que en estricto rigor consiste en consumir menos de 20 gramos de carbohidratos al día, no tiene evidencia para ser utilizada en poblaciones especiales, como son las embarazadas. Por consiguiente, no está recomendada y tampoco durante la lactancia, porque se han reportado casos de cetoacidosis en nodrizas no diabéticas. En mujeres con DM tipo 1 y tipo 2 usuarias de insulina se aconseja solo bajo estricta supervisión médica

- Por último, ¿cómo se trata la DM1 y DM2 en la gravidez? 

Los pilares son el manejo preconcepcional y la intensificación del control metabólico. El cuidado se inicia desde antes de la concepción, mediante la educación a todas las mujeres diabéticas en edad fértil para lograr un embarazo programado en las mejores condiciones posibles. También es muy importante la pesquisa sistemática de DM2 en obesas o con otros factores de riesgo cardiovascular. Durante esta etapa, la intervención médica comprende alimentación adecuada, insulinoterapia, evaluación metabólica y pesquisa y tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas. 

Por Carolina Faraldo Portus

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