El herpes zóster es una infección aguda causada por el virus de la varicela-zóster (VVZ) que afecta, fundamentalmente, a adultos y que se caracteriza por el desarrollo de erupciones cutáneas vesiculares dolorosas que siguen el trayecto de los pares craneales o de los nervios raquídeos inflamados por el virus.

Un estudioso y preocupado del tema es el doctor José Patricio Hono Poblete, presidente de la Sociedad Chilena de Dermatología (Sochiderm), que estudió medicina en la Pontificia Universidad Católica de Santiago, entidad en la que también realizó su especialización.

“Me gustó la dermatología, porque es una especialidad muy completa. Uno ve a niños y adultos, a hombres y mujeres. Es médica y quirúrgica, por eso no estás enfocado a una sola cosa y está muy relacionada con casi todos los ámbitos de la medicina interna y cirugía, algo que la hace muy atractiva”, confiesa el doctor Hono.

Con residencia en Quillota, el actual presidente Sochiderm, desde que asumió el cargo en 2012, se ha dedicado a “continuar con la modernización de la Sociedad y su inserción en la comunidad. Muchas veces, las Sociedades Científicas se ven como algo muy lejano, como algo netamente científico, pero nosotros hemos querido hacernos presentes, difundir la especialidad a través de diversas campañas de prevención de las enfermedades de la piel y, al mismo tiempo, hemos hecho un trabajo de inserción de la especialidad a nivel de médicos y de ministerio de Salud, para ayudar así a resolver los problemas de la especialidad a todo nivel y en todo el país”.

Siguiendo esta misión, el doctor Hono quiso aprovechar esta entrevista con SAVALnet para hacer hincapié en el correcto tratamiento del herpes zóster, patología que de no ser tratada a tiempo y de manera adecuada puede derivar en una neuralgia post herpética, que además de ser dolorosa es muy costosa para el paciente. 

¿Qué es el herpes zóster? 

Es una infección viral provocada por el virus varicela-zóster, que es un integrante más de la familia de los herpes. Este virus es el mismo que produce la varicela o peste cristal. Ahora, quienes hayan tenido varicela van a guardar el virus por el resto de la vida. Es lo más fiel que hay: hasta que la muerte los separe. No hay ninguna forma de eliminarlo. Se queda en un equilibrio entre virus y defensas y cuando éstas, por algún motivo, bajan el virus puede volver a emerger. Y emerge en una forma muy particular: descendiendo a través de las ramas sensitivas que transmiten la sensación del calor y al bajar por el nervio aparece en la piel. Está 10 a 14 días y se vuelve a guardar. Con o sin tratamiento pasa eso, no es que se vaya, sino que se guarda. El problema es que al bajar por el nervio va produciendo daño y eso puede producir una neuralgia post herpética, la que puede durar lo mismo que una lesión en la piel como semanas, meses e inclusive años. A pesar de que la piel no tenga ninguna lesión, ni cicatriz ni marca de haber tenido herpes. Y esa es la principal razón por la cual hay que tratarlo, porque al hacerlo en forma oportuna y adecuada se puede disminuir considerablemente el riesgo de neuralgia post herpética.

¿Cuáles son sus causas?

Es un virus que se transmite por vía respiratoria de humano a humano. No hay otro vector, no hay animales, ni nada. Simplemente se transmitió como lo hace un resfrío. El virus entra al cuerpo por inhalación, así es que si yo estoy al lado de alguien que tiene herpes zóster en etapa de vesículas me puedo contagiar. El virus que produce el herpes zóster sólo puede transmitirse a otras personas que no hayan tenido varicela y si se contagian desarrollarán una varicela, no herpes zóster. Los recién nacidos y las personas con defensas disminuidas tienen más riesgo de contraer varicela a partir de una persona con herpes zóster. 

¿Cuál es la epidemiología de esta enfermedad en el país?

Se estima que el herpes zóster afecta entre el cuatro y cinco por ciento de la población, una cifra no menor. Habitualmente, aparece después de los 50 años, aún cuando puede hacerlo antes. La razón de eso es muy simple y es porque los anticuerpos han disminuido. Los anticuerpos contra un virus en específico tienen una duración promedio de más o menos 20 años. Pasado ese tiempo comienza a disminuir la tasa de anticuerpos y es donde puede aparecer de nuevo. De hecho cuando se activa precozmente, por ejemplo a los 20 ó 30 años, suele dar en forma atenuada, porque todavía hay anticuerpos circulando que protegen al paciente. Entonces, es muy habitual verlo en los mayores de 50 años. De ahí que, actualmente, existe vacuna contra el herpes zóster que debe usarse antes de los 50 años de edad. 

Y esa vacuna está indicada en qué casos…

En todas aquellas personas que hayan tenido varicela. La vacuna lo que hace no es otra cosa que inocular virus atenuado de modo tal de generar nueva carga de anticuerpos y al hacerlo se aumenta la protección. Como dije, ojalá antes de los 50 años. 

¿Esta vacuna está relacionada con la que se administra a los niños por la varicela?

Es la misma vacuna contra la varicela, pero en dosis distintas. Es muy poco frecuente que la varicela aparezca después de los 20 años. Con el tema de las vacunas pueden ocurrir –en teoría- dos cosas: que hayan menos casos de varicela y, por lo tanto, de herpes zóster a futuro; pero también si yo tengo una vacuna, cuyo efecto va a durar aproximadamente 20 años, es probable que empecemos a tener varicelas tardías.

¿Con qué frecuencia se manifiesta el herpes zóster en la práctica general?

No te podría dar una cifra exacta en este momento, pero si vas a un servicio de urgencia te van a decir que por lo menos ven un par casos al día. La tasa habitual que uno puede esperar en cualquier servicio de urgencia de atención primaria es de tres casos al día promedio. Por supuesto que tiene estacionalidades, por ejemplo, cualquier periodo de cambio de clima suele haber aumento de enfermedades virales, porque disminuyen proporcionalmente las defensas. Por lo tanto, es más probable que se active un herpes zóster. Cualquier enfermedad que a mí me distraiga defensas, hace probable que me active un herpes zóster o un herpes simple también.

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

Fundamentalmente, van a aparecer lesiones vesiculares que se transforman rápidamente en costras siguiendo la línea de un dermatómero. La forma más frecuente es la torácica. Sin embargo, puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Más compleja es cuando se presenta en la cabeza, especialmente, cuando afecta la primera rama del trigémino, porque puede llegar al ojo y provocar un daño irreparable en la córnea. 

¿Cómo se diagnostica?

Clínicamente, es muy claro el cuadro. Es muy difícil equivocarse. Uno de los primeros síntomas es un dolor quemante o la extrema sensibilidad en un área de la piel, frecuentemente limitada a una mitad del cuerpo. Este dolor puede estar presente uno a cinco días antes que aparezcan lesiones en la piel en esa zona. Muchas veces, los pacientes consultan pensando que tienen un lumbago o un problema de riñones, porque tienen un dolor muy fuerte que no tiene ninguna manifestación en la piel. Pero en cuanto aparecen las lesiones el diagnóstico es muy claro. 

Si un paciente recurre a la urgencia por un dolor como el que usted menciona, cómo el médico general tratante o de urgencia puede escatimar si es o no herpes zóster si todavía no se manifiesta la lesión

Hay dos características que a uno tienen hacerlo sospechar. Una, es que el herpes zóster es siempre unilateral. Siempre va a afectar un solo lado, por lo tanto un dolor bilateral es poco probable que sea un herpes zóster. Y otra característica que hay que tener en cuenta es propia del dolor. El herpes zóster habitualmente afecta las fibras que transmiten el calor. Por lo tanto el dolor es urente, quemante. No es un dolor punzante ni equivalente al del cansancio. Es un dolor en que la persona claramente siente que le quema o le pica mucho. Es, al mismo tiempo, constante y progresivo. No pocos pacientes creen que el dolor se debe a la picadura de un insecto o araña de rincón.

Usted, como presidente de la Sochiderm, ha manifestado reiteradamente su preocupación sobre la manera en que se está administrando el tratamiento ¿Qué está pasando?

La verdad es que el diagnóstico se está haciendo. A nivel pediátrico cuesta un poco más, porque no es un diagnóstico frecuente. El principal problema que tenemos es con el tratamiento. Por dos razones: inicio de tratamiento y dosis terapéuticas. Para que el tratamiento sea efectivo tiene que ser iniciado dentro de las primeras 48 a 72 horas de haber aparecido las lesiones cutáneas. Pasado ese tiempo la efectividad disminuye considerablemente y el costo es demasiado elevado como para poner la relación costo-beneficio. El otro problema que hemos detectado es que se están usando dosis inapropiadas. 

Podría aprovechar de recordar la dosificación…

La dosis del antiviral –ya sea aciclovir o valaciclovir- en herpes zóster es cuatro veces más elevada que la dosis que se usa en herpes simple. Y ahí es donde muchos profesionales se confunden, porque sólo están ocupando la doble dosis. Cuando usan dosis bajas el tratamiento es totalmente inefectivo y costoso para el paciente. La dosis en herpes zóster usando aciclovir es de 800 milígramos cinco veces al día por siete días. En cambio, si se usa valaciclovir es 1gramo tres veces al día, por siete días también. 

Y en esos casos, cuando el tratamiento ya no es efectivo y ha habido una pérdida monetaria importante para el paciente, ¿Qué es lo más grave que puede pasar?

Lo más grave es que derive, como decíamos, en una neuralgia post herpética donde hay una correlación entre intensidad de neuralgia e intensidad del herpes, pero no entre duración de neuralgia e intensidad del herpes. Y, por lo tanto, vamos a tener que abocarnos a tratarla y usar medicamentos para eso, que puede ser por largo tiempo y con resultados muy variables. 

O sea una patología que podría haber durado siete días, sin el tratamiento y dosificación adecuada puede prolongarse por meses…

Así es. De ahí, la importancia del tratamiento oportuno y en dosis adecuadas. Cuando se produce la neuralgia post herpética tenemos que administrar medicamentos antineuríticos. Los más tradicionales son la amitriptilina y segura de usar. Su efectividad es de potencia intermedia. Habitualmente, requerimos doble dosis para manejar una neuralgia que sea de intensidad moderada. La carbamazepina también es un medicamento que tiene un efecto antineurítico, de hecho una de sus principales indicaciones es neuralgia post herpética. Su problema es que es una gran productora de reacciones medicamentosas y en piel, que no son menores. De ahí pasamos a la pregabalina y a la gabapentina, ambas tienen un muy buen efecto. La pregabalina se utiliza en dosis creciente y su efecto es de moderado a bueno. El efecto de la gabapentina es un poco mejor, pero hay que manejarlos con dosis muy altas que suelen dar mucha somnolencia y malestar. También se están utilizando analgésicos asociados a vitamina B, porque tiene un efecto de protectora del nervio. De ahí que se utilicen complejos de vitamina B1, B6 y B12 en el tratamiento de la neuralgia o de la protección. 

¿Es posible prevenir esta enfermedad?

La única manera de prevenir el herpes zóster es con la vacuna.

¿Cuáles son los principales mitos asociados a esta patología viral?

Uno de los principales es el que tanto el paciente con varicela como con herpes zóster no se debiera bañar. Eso no es así. Debe hacerlo todos los días para refrescarse, porque al bañarse disminuye el prurito en la piel. El uso de talco mentolado para aliviar el ardor o picazón tampoco está indicado. Los tratamientos tópicos antivirales no sirven absolutamente de nada en herpes zóster, ni para disminuir el dolor, ni para disminuir el estado de le enfermedad. Por lo tanto, están absolutamente contraindicados. Y uno que se mantiene es ese de que “me lo contagié de nuevo”, cuando en realidad este es un virus que no abandona. 

Por último doctor, ¿cuál es la clave para que esta enfermedad no derive en una neuralgia post herpética?

La consulta inmediata y precoz. Si la consulta es precoz y el tratamiento es adecuado, el paciente no va a tener ningún problema.