Los defectos del tubo neural (DTN) – como anencefalia, cefalocele y espina bífida- son una las anomalías congénitas más frecuentes de origen multifactorial, aunque en algunos casos existe asociación con ciertos síndromes genéticos o con anomalías cromosómicas.

Un estudioso del tema es el doctor Edgardo Corral Sereño, médico Rancagüino que inició sus estudios de medicina en Uruguay, y los terminó en la Universidad de Chile de Santiago. 

“Hice mi formación con permanencia en el servicio de obstetricia del Hospital Regional de Rancagua por cinco años. Rendí mi examen de especialidad frente a una comisión de certificación a través de Conacem. Sin embargo en los años 70’ ya me había acercado a la ginecología al recibirme de matrón en la Universidad de Chile de Talca, lo que me facilitó la posibilidad de orientar el trabajo y los estudios en la misma área”, confiesa. 

“No tengo claro qué me llamó la atención de esta especialidad. Creo que fue un tema más bien práctico. Como tenía alguna experiencia previa, se me hacía más fácil perfeccionarme en esta área. Los temas vinculados a la gíneco-obstetricia me atraían, había sido ayudante de embriología en la universidad, había trabajado en reproducción, por lo tanto tenía cierta afinidad con la materia”, agrega.

Actualmente, se desempeña como médico Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Regional de Rancagua. “Llegué a trabajar a este servicio en 1988 y he pasado por todas la etapas: fui residente, jefe de alto riesgo, de embarazo patológico y de ecografía. Mantengo horas clínicas en diagnóstico prenatal y ecografía. Además, soy docente y coordinador de internado de los alumnos de séptimo año de medicina de la Universidad Diego Portales”.

En el año 2004, el especialista organizó un simposio internacional sobre los defectos congénitos del tubo neural. De esta actividad surgió tanta información, que generó las bases teóricas para entender más que este fenómeno, aunque relevante por lo catastrofico, tenía una posibilidad de mejorar con prevención primaria como la fortificación de harina y de otros alimentos con ácido fólico. Parte de esta información sirvió de base para escribir un libro dedicado exclusivamente a este defecto congénito. 

Paralelamente, ya estaban apareciendo las primeras publicaciones sobre reparaciones del defecto ya constituido en la etapa prenatal. “Se fueron dando las cosas para que el trabajo teórico de la prevención se fuera acoplando al tema de la reparación”. Publicamos nuestra experiencia regional de prevalencias pre y post fortificación y luego se dio la posibilidad de hacer una cirugía prenatal en Rancagua con el doctor Waldo Sepúlveda López, médico de la zona que formaba parte del equipo perinatal de Clínica Las Condes. El doctor Sepúlveda es un especialista rancagüino, muy bien formado, que había trabajado varios años en el extranjero y que ya tenía experiencia en el tema de la cirugía de espina bífida prenatal en Chile. Junto a él, y a raíz de un caso que no se podía operar en un centro de la capital se organizo un equipo combinado que realizó la primera intervención de este tipo en un hospital público del país, lo que marcó todo un hito. Este sábado realizaremos la sexta intervención, de este tipo. Las cirugías intrauterinas han tenido resultados alentadores, con algunas complicaciones que son inherentes a este tipo de cirugías de alta complejidad”, acota.

Sobre este importante hito y sobre el ácido fólico como medida de prevención primaria para evitar que se produzcan estas anomalías, el doctor Edgardo Corral Sereño conversó con SAVALnet.

- Doctor, ¿cuáles han sido los progresos que ha experimentado la cirugía prenatal en el mundo durante las últimas décadas?

Son varios. La cirugía prenatal viene a responder a una primera etapa que fue el diagnóstico prenatal. Como en toda disciplina médica, primero se reconoce una enfermedad, se intenta clarificar el por qué se produce y, una vez que existen esos conocimientos básicos, se plantea la posibilidad de tratar esa patología. En el caso del tubo neural, como en todas las cosas, al principio se hicieron pruebas de tipo animal, que demostraban ciertos beneficios con la reparación prenatal, aunque lo que estaba en ese momento dominando el tema era la prevención primaria. Este tipo de defecto es uno de los pocos que puede tener una corrección primaria con una medida “simple”: fortificando la harina y otros alimentos con ácido fólico, con dosis estándares para evitar la aparición del 50 por ciento de los casos de espina bífida al año. Los defectos del tubo neural son varios, pero el más relevante es éste, porque esta condición no mata, sino que produce invalidez. Son niños que tienen un cerebro sano, por lo tanto tiene sentido tratar primero, de evitarla y, si no es posible, corregir o disminuir la gravedad de la complicación secundaria. 

- Dentro de ese punto, ¿en qué nivel de progreso se encuentra nuestro país?

Yo diría que ha sido un poquito lento. La medicina perinatal y la medicina fetal en Chile son relativamente nuevas. No tienen más de 10 años en términos de aplicación concreta. Hoy existen más profesionales que se han ido a formar al extranjero y están regresando con experiencia. A pesar de que ha sido engorroso y complejo, se han ido ubicando grupos de trabajo. Dado que la frecuencia de esta anomalía no es alta, no es posible –ni menos recomendable- tener muchos centros que hagan de todo. Es mejor concentrar los recursos y experiencia en algunos centros. Por ejemplo, espina bífida y cirugía prenatal en el Hospital de Rancagua; Láser intrauterino en complicación de gemelos, como la transfusión feto-fetal en el Hospital de Talca; hay un equipo en el norte que está haciendo correcciones de defectos de la pared abdominal intraútero o al momento mismo de nacer; y en Santiago, lógicamente, las instituciones privadas y universitarias tienen también experiencia en algún tipo de procedimiento, pero son instituciones de avanzada donde teóricamente existen especialistas que tendrían que liderar estos progresos. Lo que yo estoy hablando ahora es que los servicios públicos se están incorporando de a poco a este campo, con resultados bastante alentadores. 

- Abrir el útero para operar a un feto y volver a cerrarlo con la intención de que siga adelante la gestación ya no parece una idea tan descabellada. ¿En qué tipo de patologías es viable este tipo de intervenciones?

No todas las intervenciones requieren de abrir el útero, algunas son transabdominales con guía ultrasonográficas. Una de las cosas que hoy se está haciendo con útero abierto, es la cirugía de espina bífida, pero hay otras. Han habido experiencias con cirugías cardíacas; o introduciendo catéteres de derivación en los riñones o en el tórax, es decir, tratando de sacar líquidos que puedan estar acumulados en el tórax o en un riñón a través de un procedimiento guiado por ecografía, poniendo válvulas que drenan los fluidos al líquido amniótico; se realizan también transfusiones de sangre intrauterinas, donde nosotros también tenemos alguna experiencia con buenos resultados. La cirugía prenatal está en una etapa de crecimiento. Hay experiencia preliminar en hernia diafragmática. Existen publicaciones en el extranjero donde se da cuenta que se pueden hacer correcciones de la hernia mediante procedimientos oclusión traqueal, lo que permite que bajen las vísceras que están en el tórax hacia el abdomen.

- Hace un par de años, usted participó en la primera intervención de espina bífida realizada en un hospital público del país. ¿Qué nos podría comentar sobre ese caso?

Se realizó una cirugía de corrección de espina bífida intrauterina en una paciente beneficiaria de un Servicio de Salud en Santiago. Como no tenía la posibilidad de operarse allá en un centro privado, el equipo que lideraba el doctor Sepúlveda nos pidió el apoyo profesional y de infraestructura. Para nosotros fue una importante oportunidad, porque fue la primera vez que se realizaba esta intervención en un hospital público y la tercera a nivel nacional. Lo que la experiencia publicada muestra, es que estos niños mejoran parcialmente la capacidad motora, caminan un poquito mejor, pero siempre apoyados, y disminuye a la mitad la necesidad de instalar una válvula derivativa en casos de hidrocefalia, que es una consecuencia de este defecto.

- ¿Qué es la espina bífida y cuál es su causa?

La espina bífida es una anomalía congénita del tubo neural, en la cual el feto en gestación tiene un sector de su columna vertebral abierta, con exposición de su medula al líquido amniótico y al trauma, lo que le causa graves alteraciones neurológicas, como parálisis de las extremidades inferiores, hidrocefalia e incontinencia urinaria y rectal. Sobre qué la causa ?...... existen varias teorías. Por un lado, pacientes portadoras de una condición genética o asociada a una enfermedad cromosómica en la cual los genes están pre codificados para no cerrar ese segmento, porque las inducciones que se tienen que realizar en cierto momento de la gestación no se concretan. Hay otras pacientes, y ese es el grupo más importante, que son portadoras de una mutación enzimática que impide que el ácido fólico sea utilizado en las condiciones óptimas, por lo tanto requieren, de altas dosis de ácido fólico para poder trabajar al mismo nivel que lo hace una persona sin esta condición. Existen otras causas como madres diabéticas descompensadas o la interacción de algunos medicamentos como las mujeres que usan drogas antiepilépticas que las transforman en pacientes de mayor riesgo por la influencia directa que estos fármacos tienen en el metabolismo del ácido fólico. 

- ¿Qué tan frecuentes son los casos de espina bífida en Chile?

La espina bífida es una de las patologías congénitas más frecuentes; aún después de la fortificación con acido fólico, que disminuyo la prevalencia a la mitad en nuestro país, se produce un caso por cada dos mil recién nacidos. Es decir, anualmente en Chile, hay aproximadamente 100 casos de espina bífida de las cuales solo se pueden operar menos de la mitad.

- ¿Todos los casos son susceptibles a cirugía o para recibirla las pacientes deben cumplir ciertos requisitos?

No todas las pacientes pueden ir a la cirugía prenatal, ya que las mujeres deben cumplir ciertos requisitos como estar entre la semana 19 y 26 de gestación, cuello mayor de 20mm, poseer un IMC menor a 35, no tener lesiones dorsales altas ni otras malformaciones, tener un cariograma prenatal normal y no sufrir ninguna patología materna, ya que la operación es de larga duración y alta complejidad. De hecho, su realización implica la participación de obstetras, anestesistas y neurocirujanos simultáneamente. A pesar de eso, también existe un porcentaje importante de pacientes que llegan muy tarde o no son susceptibles de tratar. 

- Y qué pasa en esos casos…

Cuando llegan muy tarde, lamentablemente, se debe seguir el curso del embarazo y ser interrumpido cuando corresponda, con las secuelas eventuales que esta patología puede tener. Hay que señalar, que la cirugía prenatal tampoco asegura que el embarazo va a llegar a la fecha de término, por lo tanto el riesgo más importante son los partos prematuros o infecciones asociadas al procedimiento. 

- ¿Cómo fue la evolución de la primera paciente y su hija?

En ese primer caso no tuvimos mayores complicaciones. Se operó sin incidentes a las 25 semanas y nació a las 35 de embarazo. La niña nació bien y la evolución fue óptima. Ya hemos realizado cinco intervenciones. Este sábado 4 de octubre se operó una nueva paciente con antecedentes de un hijo sano que cumplió las 26 semanas justo el día de su operación. Es un pequeño que tiene una lesión amplia, que compromete toda la columna lumbar, es decir, la parte más baja de la columna y un segmento de la columna sacra. Tiene su resonancia compatible, y con sus estudios genéticos normales y no reúne condiciones especiales diferentes a los casos anteriores. 

- ¿Qué tan importante ha sido para los avances de esta área en la Región de O’Higgins su paso por la Unidad de neurología fetal en el Wolfson Maternity Hospital de Tel Aviv?

En 2008 hice una beca en Israel en la Universidad de Tel Aviv, en el Centro de Neurosonografía de la Unidad de Medicina Fetal del Wolfson Maternity Hospital, uno de los centros más prestigiados del mundo, dirigido por el profesor Gustavo Malinger, una de las personas que, probablemente, tiene más experiencia en lo que es el diagnóstico prenatal de este tipo de anomalías. Trabajé durante tres meses ahí realizando exclusivamente neurosonografía y RM cerebral fetal, es decir, diagnóstico de enfermedades del cerebro fetal. Eso significó adquirir una gran experiencia en el diagnostico y publicaciones en el área y un tremendo respaldo para lo que estábamos haciendo. Hoy contamos con una Unidad que maneja un número importante de pacientes locales y referidas a nivel nacional. Nos piden segundas opiniones de todas partes de Chile, por lo tanto tenemos un centro de referencia medianamente prestigiado.

- ¿Qué tipo de patologías se detectan?

Son múltiples, algunas aisladas y otras parte de un síndrome polimalformativo y cada día son más. Yo diría que nosotros estamos en una etapa del diagnóstico que es muy general. Si uno mira las anomalías del cerebro, en general, lo que hay publicado son hidrocefalias, pero esta patología es la punta del iceberg, es decir, lo que estamos viendo con la dilatación del ventrículo cerebral en el fondo es la consecuencia de otra enfermedad que es la causa y esas son muchas. Están descritas infecciones y hemorragias asociadas que, finalmente, terminan dilatando los ventrículos produciendo hidrocefalia; malformaciones de la línea media, vale decir del cuerpo calloso, del cerebelo, del acueducto cerebral, etc. Por lo tanto, existe un sinnúmero de patologías y, muchas de ellas, muy poco conocidas, porque requieren no solamente imágenes, sino que de estudios más finos de tipo genético, para ver si podemos reconocer ese tipo de variaciones, algo que aquí en Chile no podemos hacer. Nosotros tenemos solamente diagnóstico cromosómico, no de secuencia genética. Hemos tenido que enviar en algunos casos muestras al extranjero para confirmar diagnósticos y obtener información sobre una mutación muy puntual en cierto sector de algún cromosoma que explica la lesión estructural que vemos al ultrasonido.

- ¿Y eso que usted reseña tampoco se está haciendo en los centros de investigación de las universidades chilenas?

En Chile no se hace. De hecho nosotros acabamos de publicar un trabajo sobre hidrocefalias familiares, donde la madre era portadora de una condición que ella no presenta, pero sí la transmite en el 50 por ciento de los hijos varones. Entonces frente a un par de casos familiares que tuvimos, hicimos el muestreo de sangre que enviamos a Francia donde se hizo la secuenciación genética y se demostró que correspondía a un síndrome de Bickers-Adams que es una hidrocefalia ligada al cromosoma X (HLX) con transmisión recesiva ligada al cromosoma X, con una tasa de recurrencia del 50 por ciento en los fetos de sexo masculino. Es la forma genética más común de hidrocefalia congénita, por lo que en esta paciente no era aconsejable que siguiera intentando tener más hijos, porque el riesgo de que los varones desarrollaran una discapacidad motora y cerebral severa era muy alto.

- ¿Cuáles son las implicancias y problemas bioéticos de este tipo de diagnósticos y cirugías prenatales?

En el tema médico hay que ser tremendamente responsables con la evidencia y la experiencia, porque si la evidencia no está tabulada los resultados pueden ser bastante discutibles. Lo que finalmente debe pesar es que toda la experiencia que se vaya desarrollando en cualquier centro sea acumulada, tabulada y con resultados claros, con pruebas duras. En esta materia no es fácil comparar los casos, porque las lesiones nunca son de la misma magnitud. Tiene algunos componentes éticos discutibles pues en algunos países con otras culturas, muchos de estos casos son abortados, y la pregunta es si desarrollar técnicas prenatales que signifique recuperar la salud o prevenir un daño mayor va a ser una alternativa ética. Yo no le veo mayor complicación a eso en nuestro país en que esta es única opción, salvo que las pruebas estén demostrando que lo que se quiere realizar no sirve para nada y aún así se somete a pacientes a un riesgo innecesario que no tiene sentido. Pero hasta aquí las publicaciones serias han demostrado que reparar en forma prenatal tiene beneficios al comparar con reparar en forma postnatal 

- ¿Cuáles cree usted que son los desafíos futuros de la cirugía intrauterina en nuestro país?

Existe una dicotomía respecto a este tema. Por una parte, hay sofisticaciones en término de que los equipamientos que se desarrollan con tecnologías mínimamente invasivas están haciendo un gran aporte a la posibilidad de intervenir intraútero con muy pequeños instrumentos, que significan bajo riesgo de complicación. Pero por otra, existe una vertiente no quirúrgica de la genética molecular, que nos permite prevenir enfermedades antes que se desarrollen: conociendo antecedentes de los padres podemos prevenir que algunas enfermedades se transmitan. Estamos en esta etapa de aparente separación, no hay mucho paralelismo, pero ambas son complementarias y tienen un tremendo futuro, que forma parte de la evolución médica. 

- Por último, cómo se sienten ustedes como servicio público de ser referentes en esta materia

En general, se tiende a pensar que la medicina del futuro o de alta complejidad solo se puede desarrollar en los grandes centros universitarios de los países desarrollados. Sin embargo, nuestra experiencia está mostrando que es posible hacer más de lo que se supone en el plano de lo asistencial puro. Innovando y generando con equipos humanos comprometidos que cuenten con el apoyo de las autoridades, se pueden realizar procedimientos que vayan en beneficio de la mayoría de las pacientes que están en los servicios públicos.