En una orquesta, cada músico sigue una partitura. Hay un director, hay un tempo, hay un orden que hace que los instrumentos suenen como uno solo. En una fibrilación auricular, cada músico o, en este caso, célula, toca a un ritmo distinto. No existe partitura ni cadencia reconocible, solo una inundación de señales eléctricas a entre 400 y 600 latidos por minuto, completamente desorganizadas entre sí. Un verdadero caos eléctrico auricular.

El problema no es solo el desorden, sino lo que desencadena. Una respuesta ventricular acelerada y un pulso que ningún médico puede anticipar: será inexorablemente "irregularmente irregular". Se suma el riesgo silencioso de que un trombo se forme en la aurícula izquierda, viaje al cerebro, llegue sin aviso y tenga un impacto irreversible.

"Es una patología que se suele asociar a la edad y sigue muy en paralelo a las curvas de la hipertensión arterial. Un tercio de la población chilena mayor de 14 años es hipertensa y, en la medida que van envejeciendo, los porcentajes de fibrilación auricular irán en aumento. Lo más grave es que se asocia a mortalidad y discapacidad. Es un problema de salud emergente e importante".

Así lo detalla el doctor Boris Kuzmicic, cardiólogo clínico y arritmiólogo del Hospital Dipreca, Clínica Indisa y Clínica Bupa Antofagasta, donde tiene una consulta privada. "Tampoco es una enfermedad fácil de tratar. Se relaciona con un daño crónico y fibrótico del corazón, donde muchas de las técnicas fallan. No es un desafío resuelto, como en otras arritmias donde realmente podemos ser curativos".

- ¿Qué perfil tiene el paciente que llega con este diagnóstico y cuáles son los factores de riesgo más prevalentes?

Lo dividiría en dos escenarios. El primero es el cardiópata estructural. Cuando era médico recién recibido, veíamos mucha enfermedad reumática, asociada a infección, peores condiciones de vida y que generaba mucha fibrosis auricular en gente joven. En general, ha sido una patología que ha ido en disminución. No así la cardiopatía coronaria, la cardiopatía hipertensiva u otras enfermedades que se presentan como complicación del daño cardíaco: la aparición de la arritmia, a su vez, empeora el pronóstico.

El segundo es el perfil de una persona más joven, lo que llamamos fibrilación auricular solitaria o "soltera". Esta no tiene cardiopatía estructural, sino que el problema está en las venas pulmonares, donde se desarrollan focos irritativos que desorganizan el ritmo auricular.

- ¿En qué consiste la ablación con campos pulsados y cuáles son sus ventajas? 

Cerca de 1987, a un cardiocirujano —el doctor James Cox— se le ocurrió cortar y suturar las aurículas, creando un patrón de pequeñas cicatrices que actúan como barreras eléctricas, guiando los impulsos del corazón de manera ordenada. Intentando generar un laberinto donde la corriente fuera atrapada y esta fibrilación auricular eventualmente se autoextinguiera. Aunque el ritmo resultante no era normal —porque la aurícula había sido dañada extensamente—, sí lograba uno regular, lo que podía ser curativo en algunos pacientes.

Después, a alguien se le ocurrió hacerlo con un catéter de radiofrecuencia. Funcionando como un electrobisturí, este quemaría desde el interior del corazón. Los primeros intentos son de 1994, pero quien da el salto y desarrolla la ablación de la fibrilación auricular es el doctor Michel Haïssaguerre —médico francés que trabajaba en Burdeos—, con las primeras ablaciones dentro de las venas pulmonares en 1998, buscando estos focos irritativos. Son una especie de focos epilépticos que terminan por englobar a todo el cerebro. Acá, terminan por englobar a todas las aurículas, haciéndolas caer en fibrilación.

Luego se abandonó porque, aunque era curativo, al quemar dentro de la vena existía el riesgo de producir una cicatrización y un estrechamiento, que terminaba transformando una enfermedad en otra: una estenosis de vena pulmonar, de compleja resolución.

Empezó a surgir la idea de no quemar dentro, sino alrededor, haciendo un aislamiento de las venas pulmonares punto a punto, como una soldadura. Se realizan puntos de destrucción del tejido endocárdico alrededor de las venas pulmonares, con la esperanza de que eso produzca una empalizada y que la corriente dentro de las venas pulmonares ya no pueda salir al exterior y quedara aislada.

Esta técnica fue curativa en muchos casos. El problema es que la radiofrecuencia no es una energía selectiva, es sino una quemadura por coagulación. Como la cavidad auricular es pequeña, los primeros catéteres no tenían sensor de contacto con la pared. Se trabajaba con bajas energías, con el temor constante de perforar la aurícula, de producir fístulas en el esófago o provocar un daño más severo. Eso hacía que las ablaciones fueran largas. Las primeras podrían durar de 6 a 10 horas de intervención. Esto fue mejorando con el mapeo electroanatómico, que permitió ver dónde se ponían las lesiones, y redujo el tiempo a 2 a 4 horas de procedimiento. Pero los efectos colaterales persistían.

Luego aparece la crioablación, donde ya no era quemar, sino enfriar. Se introduce un balón dentro de la vena y, en el punto de contacto, generaba la lesión. Esto simplificó y acortó bastante la técnica, al ser una aplicación más macroscópica. Sin embargo, el daño seguía siendo inespecífico: podían perforarse las cavidades o lesionarse estructuras vecinas.

La gran ventaja de los campos pulsados es que son corrientes de alto voltaje ultra rápidos que hacen resonar la membrana de la célula cardíaca, del cardiomiocito. Y, con pocos segundos de aplicación, su membrana se desgarra, lo que se conoce como electroporación. Si se aplican varios campos pulsados, se puede asegurar la destrucción del tejido eléctrico de la vena. A través de esta técnica, uno puede ver cómo, en tres segundos, lo que antes se veía como una señal eléctrica de un tejido vivo, desaparece.

El otro beneficio es que la acción es selectiva para el cardiomiocito. Por ello, no daña la vasculatura del corazón ni los nervios que están alrededor, y reduce considerablemente el riesgo de perforación hacia el esófago y de generar una fístula. Aunque elimina la función eléctrica celular, mantiene la matriz estructural del tejido. Es una técnica más rápida, más selectiva y que acorta los procedimientos.

Hoy en el Hospital Dipreca, estamos tardando una hora y media en el aislamiento de las cuatro venas pulmonares, e incluso a veces con ablación de pared posterior. Tampoco hemos registrado complicaciones. Los catéteres están bien diseñados y permiten abordar las distintas venas, que pueden tener múltiples formas y disposiciones.

La técnica está circunscrita a la ablación de venas pulmonares, pero en la medida en que se refinen los catéteres, probablemente podrá abordar también otras estructuras.

- ¿Qué rol cumple el mapeo 3D en el procedimiento? 

Es más bien un enfoque multimodal. En la medida en que se usan más técnicas y uno se apoya en más información, el procedimiento se hace mucho más seguro y expedito. Nosotros partimos, por ejemplo, con la anatomía de las venas pulmonares a través de un escáner previo. Esa imagen la superponemos y fusionamos con lo que tenemos en rayos X en el momento del procedimiento.

También nos apoyamos mucho en la ecografía intravascular: se hace la punción transeptal mirando el tabique y sabemos exactamente dónde pinchar. Vemos inmediatamente cuando pasamos a la otra aurícula, y esto confirma que el catéter está correctamente aposicionado y apoyado dentro de la vena. Cuando queremos actuar alrededor de ella o sobre la pared posterior, la ecografía confirma el contacto.

El mapeo reduce el uso de rayos X. Como está la fusión con la imagen radiológica, se tiene claro cuál es la vena que se debe dañar, y permite ver áreas donde quedaron zonas sin tratar. Dibuja exactamente dónde anduviste, dónde aplicaste y permite ver cómo rota el catéter. Con el análisis 3D, uno ve cómo se desplaza el catéter, lo puede superponer y, así, asegurarse de haber cubierto toda la circunferencia de la vena.

Otra ventaja es que permite levantar mapeos de voltaje. No solo se sabe dónde se actuó, sino que además verifica que ese tejido está inerte, sin voltaje. De lo contrario, genera cierta magnitud de voltaje que el catéter detecta.

Toda esta integración de múltiples fuentes de información da mayor seguridad y permite aumentar la tasa de éxito, porque múltiples parámetros confirman que se actuó en el lugar correcto. No es solo verificar que la vena pulmonar quede eléctricamente aislada, sino que además se documenta la necrosis eléctrica.

- Después de una ablación, ¿qué desafíos persisten en el manejo de estos pacientes? 

Fibrilación auricular, para mí, es sinónimo de riesgo cardioembólico. Hay tablas que permiten analizarlo, pero no garantizan un riesgo "cero" de embolizar. Creo que falta más. Hay factores del tejido auricular que no se consideran y que explican que un paciente de muy bajo riesgo haya embolizado. Y, al revés, entender por qué pacientes de altísimo riesgo cardioembólico nunca lo hicieron. 

Siempre hay que discutirlo: si tiene fibrilación auricular, lleva implícito un riesgo cardioembólico. Incluso si uno pudiera fulgurar en pacientes que tienen altísimo riesgo —pensando en aquellos más crónicos— con cardiopatía asociada. Aunque uno lo haya fulgurado y tenga la sensación de que va a andar bien, no por eso está clara la suspensión de la anticoagulación. Hay muchas fibrilaciones auriculares que los pacientes no perciben, ni se dan cuenta de que han recaído y podrían debutar con un accidente cerebrovascular.  

El riesgo cardioembólico es una rama aparte. Va en conjunto con esta condición, pero la ausencia de recaídas en pacientes de altísimo riesgo no nos va a permitir todavía suspenderles el anticoagulante.

Por Dominique Vieillescazes Morán