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15 Octubre 2018

Dr. Ricardo Erazzo Torricelli:

“Hay oportunidades importantes para especialistas que atienden a niños con Duchenne”

Si bien es una de las distrofias musculares más frecuentes en consulta, para el neuropediatra experto en este síndrome, aún falta generar conocimientos entre las especialidades. El objetivo indica, es facilitar diagnósticos precoces que, junto a los nuevos tratamientos disponibles, logren prolongar la sobrevida de los pacientes.

La distrofia muscular de Duchenne es una condición progresiva y multisistémica, que afecta a 1 de cada 3.600 varones nacidos vivos. 

Se reconoce como una de las distrofias musculares más frecuentes, al retrasar el desarrollo motor de los niños de manera temprana. Las dificultades para caminar, así como la incapacidad de correr o saltar en los primeros años de vida, son considerados como uno de los primeros signos visibles para detectarla. 

Es recesiva y ligada al cromosoma X.  En dos tercios de los casos las mujeres la transmiten y en un tercio aparece como mutación espontánea. Como tal, es resultado de alteraciones en el gen de la distrofina, las que conducen a la ausencia o defecto de esta proteína, encargada de la regeneración de los tejidos y la fuerza muscular, generando la pérdida total de la capacidad de caminar independientemente a los 13 años. 

Si bien, no tiene cura actualmente, los esfuerzos de investigadores y especialistas apuntan a mejorar la calidad de vida de los pacientes, por medio del uso de corticoides, ventiladores no invasivos, intervenciones respiratorias o cardíacas, así como la prescripción de nuevas drogas.

Es precisamente en este campo, donde hoy se encuentra trabajando el doctor Ricardo Erazzo, neuropediatra del Hospital Luis Calvo Mackenna y Clínica Alemana, quien ha seguido de cerca el desarrollo de esta distrofia a nivel nacional. 

Su interés por estudiar el Síndrome de Duchenne, nació al terminar su formación de neurología pediátrica en la institución, donde tuvo contacto con recién nacidos y lactantes con enfermedades caracterizadas por hipotonía y debilidad muscular. 

“En uno de esos niños pudimos hacer el diagnóstico de distrofia miotónica congénita, que es diferente a Duchenne, ya que no es progresiva. Se puede diagnosticar de manera relativamente fácil. Se sospecha de su presencia porque la madre tiene esa enfermedad y se comprueba al tomarle la mano, presenta incapacidad para soltar o relajar, queda contraída. En ese entonces, había muy poco conocimiento sobre el tema. Fue ahí cuando supe que estas enfermedades eran poco conocidas y supe que quería dedicarme a esto”.

En 2013 participó de un estudio multicéntrico para medir el efecto de una nueva droga- Ataluren- en niños con distrofia muscular de Duchenne. Sus resultados fueron publicados en la revista The Lancet en julio de 2015. Hoy el estudio, se encuentra en una nueva fase, donde se incluirán pacientes desde los cuatro años, para poder así realizar un diagnóstico temprano y mejorar cada vez más su calidad de vida. 

- Doctor, actualmente, ¿cómo se realiza el diagnóstico de esta enfermedad?

En una primera instancia, las manifestaciones de problemas en marcha junto al elevado número de fosfoquinasa nos dan la sospecha de que se está ante este síndrome. El primer examen es de creatina fosfoquinasa, que demuestra estar aumentada en distrofia de Duchenne en un rango de 20 a 30 veces. Luego se realizan estudios genéticos confirmatorios, que muestran que existe alguna mutación, alteración o falta de algún segmento de la distrofina, que es la proteína que produce la fuerza muscular.

Pero hoy por sobre todo lo que más se usa es el estudio genético, porque además de confirmar la mutación, qué tipo tiene y en base a esto, se determina la forma de tratamiento que va a poder recibir.

También se puede saber si está presente este síndrome, cuando se observan niños que también tienen aumento de la transaminasa. Si bien se consideraba como un síntoma de compromiso hepático, hoy se sabe que tiene directa relación con cuadros musculares.

Nuestro objetivo es generar más conocimiento de este trastorno y que el diagnóstico se haga precozmente, con todos los especialistas involucrados. Aquí hay oportunidades importantes para los especialistas que atienden a niños con Duchenne, para que al hacer la interconsulta los deriven a ambas especialidades: traumatólogos y neurólogos. El enfoque de cada uno es diferente. Afortunadamente ahora hay un cambio y llegan a la consulta neurológica. Eso está muy bien. Estamos avanzando.

- ¿Cuáles son sus manifestaciones primarias?

El signo clave es el tipo de marcha bamboleante producto de la debilidad de cintura y el gran aumento de la masa muscular de los gemelos, junto al Signo de Gowers, que es trepar sobre sí mismo y sobre las rodillas al pararse del suelo. Eso permite sospechar del diagnóstico. Las manifestaciones primarias también pueden presentarse en el retraso del lenguaje, caídas frecuentes lo que lleva a la consulta médica. Ante sospecha de uno de estos síntomas, entre el primer y segundo año de vida es necesario hacer estos exámenes.

- El tratamiento por regla general, durante 30 años ha sido la administración de glucocorticoides. ¿Cuáles han sido sus beneficios y efectos adversos para estos pacientes?

Su gran beneficio ha sido que mejoraron la fuerza muscular y la capacidad del niño de caminar un par de años más. De todos modos, igual a la edad de 12 años dejan de caminar. Eso sí hay que ser cuidadoso con las dosis que se prescriben, no se puede tomar a la ligera. Los corticoides, por ejemplo, en dosis altas pueden producir aumento de peso, retención de líquidos, estrías y obesidad, problemas de calcificación y osteoporosis. La situación no es sencilla, las decisiones deben hacerse bien, usar la dosis mínima de 0,3 mg hasta máximo 0,7 mg, para evitar esos efectos colaterales. Si son mayores, ocurren estos efectos colaterales, los padres se asustan y suspenden el tratamiento.

- Hoy se están probando nuevos medicamentos que tendrían efectos esperanzadores. Uno de ellos, precisamente es el Ataluren, estudio donde participó. ¿Qué resultado arrojó la investigación?

Se investigaron cerca de 10.000 sustancias y se desecharon uno a uno los medicamentos, hasta dar con el Ataluren. Son años de tiempo invertido. Se estudiaba su acción en la fibra muscular de manera aleatoria, hasta que el fármaco mostró efectividad. Se ha visto que, en un porcentaje de niños que ya lo consumen y que caminan más de 300 metros al inicio del estudio, mejoran o se mantienen estables. Sin embargo, cuando se administra en una etapa más avanzada, no hay respuesta. Después de cuatro años de tratamiento, hay un niño que sigue caminado 500 metros. Otro paciente, luego de dejar de caminar, con esta terapia podía subir los brazos y ahora juega basquetbol. El 30% de los niños que nos tocó ver, mostraron avances. 

En otros ya tenían diagnóstico tardío, por sobre los cinco años, por lo que tenían una desventaja y era esperable que en ellos no se vieran resultados. Es importante recalcar que la mitad de los niños, durante un año recibió placebo.

Ahora, se seguirá en una nueva fase de estudio donde se prolongará por 77 semanas, en comparación a las 48 iniciales. Se hace más exigente, pero perjudica a los niños que recibirán placebo.

- Con los mismos avances en genética y en biotecnología, habrán más novedades en este campo…

Lo que tenemos ahora para niños con alguna mutación, alteración o falta de algún segmento de la distrofina, que es la proteína que produce la fuerza muscular, es que se pueda mejorar con los saltos de exones, en mutaciones sin sentido. Cuando falta un "carro" de este gen, se puede anexar para que se desarrolle quizás el síndrome de Becker, que es más leve que el de Duchenne. 

Los nuevos medicamentos permiten que la distrofina aún pueda generarse, trunca, no de manera normal, pero al menos funcional. Hoy está la posibilidad de realizar un tratamiento con microdistrofina. El estudio está aún en su fase inicial, promete ser el tratamiento de elección para la distrofia. Este año apareció y requiere muchos estudios. Hay tres niños en Estados Unidos; las expectativas son grandes, pero no sabemos cuánto demore en llegar a Chile. 

- Y en ese sentido, con tantos avances que dan cierta esperanza, ¿qué rol juega el manejo psicosocial de los niños y sus familias?

Hoy hay mucha esperanza, gracias a los estudios genéticos que avanzan cada vez más, la comprobación favorable de los tratamientos. Es importante saber controlar las expectativas de los padres sobre la información de las terapias. Creen que ya está la cura y que los niños volverán a su estado normal. Hay que explicar muy bien lo que se informa a los padres sobre los tratamientos disponibles para el Síndrome de Duchenne, es una gran responsabilidad que no se puede obviar.

Por Macarena Castro

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