La terapia cetogénica es no farmacológica; apoya el tratamiento de pacientes con epilepsia, particularmente de aquellos de tipo refractario —también conocida como resistente a fármacos—. Se trata de personas que, pese a haber utilizado al menos dos medicamentos bien indicados para su condición clínica, no logran una respuesta completa ni un control total de sus crisis. Este grupo representa alrededor del 30% de los pacientes.

A nivel internacional, esta terapia ha tomado fuerza desde el año 2000, mientras que en Chile, específicamente en el INTA, la experiencia de la Prof. Verónica Cornejo data desde el 2000, con la primera paciente con diagnóstico de déficit de transportador de glucosa tipo 1.

La Dra. Cecilia Baeza, pediatra y nutrióloga clínica, coordinadora del Programa de Terapia Cetogénica del Hospital Sótero del Río y coordinadora académica del curso de perfeccionamiento en terapia cetogénica para el tratamiento de epilepsia refractaria del INTA, conversó sobre su uso. En esta entrevista repasa los distintos tipos de dieta cetogénica y sus proporciones de macronutrientes, los exámenes y la suplementación necesarios para un seguimiento seguro, los efectos adversos más frecuentes y el rol del equipo multidisciplinario. Además, aborda los mitos que aún la rodean, las líneas de investigación en curso y extiende una invitación a formarse en este campo a través del curso que se dicta en el INTA.

- ¿Cuáles son los mecanismos fisiológicos que explican el efecto anticonvulsivante de la cetosis?

Este es un tema que aún se sigue investigando. A diferencia de un fármaco, que tiene un mecanismo de acción específico, la terapia cetogénica funciona a través de cambios metabólicos que, de forma sinérgica, generan un switch metabólico que facilita la resistencia a las descargas eléctricas por diferentes vías.

Entre estos mecanismos se incluye uno antioxidante y otro antiinflamatorio, que en conjunto ayudan a mejorar la bioenergética de la mitocondria y, de esa manera, favorecen la neuroprotección cerebral.

Existen muchas publicaciones que estudian cada una de estas vías metabólicas, pero, en palabras más simples, lo que se busca es disminuir los carbohidratos para generar un cambio en la relación glucosa-insulina del cuerpo y así promover la betaoxidación, que genera los cuerpos cetónicos.

- ¿Cuáles son las proporciones de grasas, proteínas y carbohidratos utilizadas en la dieta cetogénica clásica?

Se utiliza lo que se conoce como "ratio cetogénico", que es la proporción entre macronutrientes cetogénicos (grasa) y anticetogénicos (proteína y carbohidrato).

Se habla de ratios de 1:1, 2:1 y hasta 4:1, que corresponde a la dieta clásica: por cada 4 porciones de grasa hay 1 porción de carbohidrato más proteína. En términos de porcentaje, esto equivale aproximadamente a un 90% de grasas.

Esto es importante de considerar, porque nuestra ingesta habitual suele tener entre un 50% y un 60% de carbohidratos, con un porcentaje de grasa mucho menor, entre 25% y 30%. Esta modificación en la proporción de macronutrientes es justamente lo que genera el cambio metabólico.

- Hablando de este tipo de alimentación, ¿podría explicarme cuál es la diferencia con la de Atkins?

Dentro de las cetogénicas existe un grupo que corresponde a la dieta modificada de Atkins. 

En esta se indica una buena cantidad de proteína, pero se controla más la cantidad de grasa, que debe ser proporcionalmente mayor —sin llegar al 90%, pero pudiendo alcanzar entre un 60% y un 65%—. Esta permite incluir algo más de carbohidrato, aunque nunca por sobre un 6% del total.

Cabe aclarar que, en la dieta de Atkins, no se indica al paciente en términos de porcentaje, sino en gramos de carbohidratos: en general, alrededor de 10 a 15 gramos diarios. Estas son más flexibles.

- ¿Qué exámenes de laboratorio se realizan antes de iniciar el régimen, sobre todo para descartar contraindicaciones metabólicas o de otro tipo?

Es fundamental que la indicación de la dieta cetogénica sea siempre dada por un neurólogo, porque es quien realiza el screening inicial que permite descartar, sobre todo en pediatría, enfermedades metabólicas que la contraindiquen, como defectos en la betaoxidación o en las vías de la carnitina.

Este screening es indispensable, ya que se trata de una alimentación incompleta que conlleva riesgo de efectos adversos o deficiencias nutricionales. Por eso, no es algo que pueda realizarse por cuenta propia, como a veces se ve en redes sociales: requiere supervisión médica y una suplementación específica.

Una vez descartadas las contraindicaciones, se inicia la terapia. Hay pacientes con epilepsia que la usan por poco tiempo —2 o 3 años—, y otro grupo, con un error innato del metabolismo específico, el síndrome de deficiencia del transportador GLUT1, que la utiliza durante todo su ciclo vital.

Se controla el perfil lipídico, ya que puede haber alteraciones en el colesterol —más que en los triglicéridos— y también el estado ácido-base, por la cetosis, que en general no produce una acidosis importante, pero puede tener algún impacto en la salud ósea; por eso también se recomienda densitometría ósea a largo plazo, junto con niveles vitamínicos.

En Chile no existe tanta disponibilidad para medir micronutrientes específicos —como la batería de selenio, cobre, etcétera, que sí se pide en otros países como Estados Unidos—, por lo que se recurre a otros exámenes de apoyo, como, por ejemplo, los tiempos de coagulación para evaluar la vitamina K. Así, se realiza una revisión del paciente cada 3 a 6 meses para evaluar necesidad de suplementación o ajustes finos en la dieta que permitan minimizar los efectos adversos.

- En ese mismo sentido, ¿cómo se maneja la suplementación de vitaminas y minerales?

Siempre se contabiliza el carbohidrato, no solo el azúcar. Por eso, muchos multivitamínicos disponibles en nuestro país los contienen y, como no existen productos específicos para estos pacientes, debemos evaluar su contenido en cada suplemento.

La industria ha ido cambiando y hoy existen varios suplementos con muy poco carbohidrato por porción, endulzados con sucralosa, por ejemplo. Aun así, hay que tenerlo en cuenta, sobre todo en niños pequeños.

La suplementación se ajusta según lo que permite la dieta: a mayor restricción, mayor necesidad de suplementos; a menor restricción, existe algo más de margen, aunque siempre se requiere algún grado de nutrición complementaria, sobre todo de ciertos micronutrientes como calcio, hierro y algunas vitaminas.

Por ejemplo, la B12 se encuentra principalmente en la parte integral de los cereales —el salvado—, que no se incluye. Por eso es importante hacer mediciones séricas periódicas y ajustar la suplementación en consecuencia. No es una receta estándar, sino que es algo que se adapta según los exámenes y la condición clínica de cada paciente.

- También mencionó los efectos adversos. ¿Cuáles serían estos a mediano y largo plazo?

Estos se evalúan desde el principio —por el cambio metabólico— y luego a mediano y largo plazo, según el tiempo que se mantenga la terapia.

Los más comunes al inicio son gastrointestinales, relacionados con la tolerancia a la grasa: reflujo, diarrea o, en algunos casos, constipación, que luego se normaliza como parte del proceso adaptativo.

La hipoglicemia era un efecto adverso frecuente en el pasado, cuando los protocolos de inicio eran más agresivos —con dosis altas, ayuno y restricción hídrica—. Hoy los protocolos son más flexibles, y en mi experiencia no la he visto como efecto adverso en mis pacientes, aunque sigue descrita en la literatura.

A largo plazo, es importante vigilar la dislipidemia y la deficiencia de micronutrientes. En niños, algunos estudios han descrito un posible efecto leve en el crecimiento. Sin embargo, con una buena suplementación de calcio y vitamina D, y con seguimiento adecuado, no se ha observado un efecto deletéreo.

También hay que vigilar la litiasis renal; requiere una hidratación adecuada, un hábito que no siempre está instalado en la población general y que cuesta especialmente en los niños. Por eso es fundamental estar atentos a la hidratación y evaluar el riesgo a través de exámenes de orina, como la calciuria urinaria y la citraturia, que ayudan a definir la suplementación —incluyendo, si es necesario, un buffer— para prevenir complicaciones.

- ¿Existen interacciones con los fármacos antiepilépticos?

Sí. Se ha hablado bastante del tema, sobre todo en relación con los complejos enzimáticos del citocromo. Hay publicaciones del doctor Eric Kossoff, uno de los referentes más importantes de la terapia cetogénica moderna, donde se describen pequeñas modificaciones necesarias en las dosis de algunos fármacos, que pueden aumentar o disminuir levemente.

Según lo que he observado, estas no suelen ser muy significativas, con excepción del ácido valproico, que junto con la terapia cetogénica podría generar mayor riesgo a nivel hepático o pancreático, y del topiramato, que tiende a acidificar más la orina, aumentando el riesgo de litiasis renal.

Por eso siempre hay que considerar tanto la farmacológica con los niveles de los antiepilépticos como las posibles sinergias que puedan generar efectos metabólicos o adversos.

- ¿Qué porcentaje de reducción de crisis se considera clínicamente significativo?

En general, se describe que alrededor de 6 de cada 10 pacientes responden a algún nivel a la terapia, y se considera un resultado significativo u objetivable cuando hay una reducción de más del 50%. Existen varias revisiones Cochrane que han evaluado esta efectividad.

El efecto suele ser más significativo en pediatría que en adultos, y varía. Por ejemplo, el síndrome de West en niños responde bien, y en errores innatos del metabolismo, como la deficiencia del transportador GLUT1 o de la piruvato deshidrogenasa —que son indicaciones de primera línea para esta terapia—, se puede llegar a una resolución del 100%. Otros síndromes pueden alcanzar una mejoría de hasta un 60%.

- ¿Qué papel cumple el equipo multidisciplinario en el manejo de este tipo de pacientes?

Uno de los objetivos de este curso (Puesta al día: Terapia cetogénica para pacientes con epilepsia refractaria, un enfoque práctico) es justamente fomentar su trabajo en el manejo de estos pacientes, separándolo de la idea, muy difundida en redes sociales, de que se trata solo de "dieta cetogénica". Por eso hablamos de "terapia cetogénica": se requiere un equipo entrenado para poder manejarlo de mejor manera y lograr los mejores resultados posibles.

Como mínimo debe incluir a un neurólogo y una nutricionista; si hay nutriólogo, excelente. Cuando el programa del INTA comenzó, existió incluso una beca ministerial para formar a un neurólogo y una nutricionista de cada hospital terciario, con el fin de implementar estos programas en distintos centros.

Con más recursos, es importante contar también con un pediatra, internista o una nutrióloga, que evalúe los efectos adversos y la evolución de la terapia, un asistente social, un químico farmacéutico que apoye en la contabilización de carbohidratos en los medicamentos, especialmente en pacientes polimedicados, y una enfermera, en el caso de pacientes con necesidades especiales que requieran alimentación enteral u otros implementos.

En definitiva, siempre es bueno rodearse de un equipo familiarizado con el manejo de esta terapia.

- ¿Hay algún mito que le gustaría derribar?

Creo que el principal es ese: la falta de oportunidad que se le da a esta terapia. Del lado de los pacientes, muchos comentan que no entienden por qué nadie les habló antes de esta opción, sobre todo quienes han tenido una historia clínica difícil y luego responden bien al tratamiento. 

Parte de lo que buscamos con la difusión de este tema es dar la oportunidad de probarlo. Claramente, esto no implica que se deje de usar fármacos, pero sí puede ayudar a mejorar las crisis, y hay pacientes que responden bien.

Si bien no contamos con muchos datos duros sobre cognición en pediatría, muchos padres reportan una mejoría: el niño está más atento, menos somnoliento y se conecta más con su entorno. Recuerdo a una madre que me decía que su hijo, antes hipotónico y poco activo, ahora reclama, interactúa y hace cosas nuevas. A veces no se trata solo de reducir las crisis, sino también de esta mejor conexión, lo que motiva mucho a las familias a continuar.

Aunque todavía hay quienes creen que es una "dieta de moda", la evidencia en epilepsia refractaria es sólida, y por eso se utiliza en estos casos.

- ¿Qué líneas de investigación buscan ampliar las indicaciones de esta terapia? 

Somos una comunidad activa a nivel internacional. Existe la International Neurological Society (INKS), que organiza una conferencia cada dos años sobre terapias cetogénicas, donde se presentan distintas líneas de investigación.

Hay oportunidad de investigar desde lo más básico —bioquímica, mecanismos y función— hasta el seguimiento a largo plazo de los pacientes y distintas formas de aplicación de la dieta según el contexto cultural. Por ejemplo, en estas conferencias hemos conocido experiencias de India, donde la base alimentaria es el arroz y se consume poca proteína de origen animal, lo que permite evaluar cómo adaptar la terapia según la cultura de cada persona, siempre que se sepa calcular correctamente.

También existe una línea de investigación orientada a determinar, mediante evaluación o exámenes genéticos, qué síndromes responderían mejor a la terapia, ya que hay pacientes que responden muy bien y otros que no, sin que se haya logrado establecer con precisión por qué. 

El año pasado asistí a la última conferencia, realizada en París, en la que presenté una evaluación cardiológica, ya que existe cierto temor a utilizar la terapia en quienes tienen patologías cardíacas. Tuvimos pacientes con condiciones como tetralogía de Fallot u otros defectos congénitos que utilizaron la dieta sin inconvenientes, según pudimos constatar en esa revisión.

- ¿Hacia dónde cree que va el futuro de este tratamiento?

La terapia cetogénica ha comenzado a explorarse en otras enfermedades, aunque en esos casos no contamos con una evidencia tan sólida como en epilepsia. En otras áreas, la investigación proviene más bien de experiencias anecdóticas, estudios preclínicos o de cohortes pequeñas.

En adultos, por ejemplo, hay estudios en enfermedad de Alzheimer: dado que en esta enfermedad existe un hipometabolismo cerebral, sobre todo con glucosa, la dieta cetogénica podría eventualmente mejorar o retrasar la aparición de la demencia. Esto lo digo con cautela —no estoy recomendando su uso—, pero es una vía que vale la pena seguir estudiando, relevante también para neurólogos de adultos.

También hay estudios en oncología, por ejemplo, en glioblastoma, evaluando su uso concomitante con quimioterapia o radioterapia en algunos tipos de tumores cerebrales. El desafío sigue siendo identificar a qué pacientes beneficiaría más.

Existen también aproximaciones con dietas low-carb para personas con diabetes tipo 2 y obesidad, y publicaciones sobre el uso de la terapia cetogénica previo a la cirugía bariátrica, para facilitar una baja de peso adecuada antes de la intervención. 

En definitiva, existen muchos ámbitos donde esta terapia podría tener un rol, y es necesario seguir avanzando en su estudio para determinar su efectividad y evaluar si vale la pena ampliar su uso.

- Cuéntenos sobre la invitación al curso...

Es a aprender en profundidad cómo debe aplicarse una terapia cetogénica, con la responsabilidad que conlleva el seguimiento médico, nutricional y neurológico, para poder ofrecer este tratamiento a pacientes con epilepsia refractaria.

En Chile son muy pocos los centros que la ofrecen, especialmente en el ámbito público. Nuestro sueño ha sido replicar este modelo y contar, al menos, con un equipo pequeño en cada hospital que pueda hacerse cargo de los grupos de pacientes con epilepsia refractaria que se beneficiarían con esta terapia. Los invito a trabajar de manera multidisciplinaria y a aprender sobre este tema.

- ¿Algún mensaje para sus colegas?

Me gustaría dejar la invitación a tener curiosidad por aprender sobre este tema y a confiar en que es una terapia validada, que puede utilizarse con seguridad en los pacientes. Ojalá podamos seguir aprendiendo, replicándola y ofreciéndola a quienes la necesitan, porque muchas veces representan a personas que mantienen un problema en su calidad de vida y están buscando algo más.

Por Carolina Julio