En el colegio, un niño está sentado en la sala de clases. A pesar de que todavía es temprano en la mañana, tiene dificultades para mantenerse despierto y concentrarse en lo que explica su profesora. Es un problema que ya lleva meses: sus notas han bajado, está más irritable con sus pares y se suele quedar dormido después del almuerzo. Los docentes tienen una sospecha que más adelante es confirmada por el médico. Déficit atencional.

Sin embargo, nadie se cuestionó cómo estaba durmiendo. Para el doctor Adolfo Herrera, pediatra broncopulmonar del Hospital de La Serena, esa pregunta reescribe por completo el diagnóstico. ¿El real? Apnea obstructiva del sueño. "Se trata de una patología muy infravalorada y subdiagnosticada. Ocurre cuando la respiración se detiene durante el sueño, en un contexto de obstrucción de la vía aérea alta. La detención es la punta del iceberg, y uno no imagina todo lo que está pasando bajo el agua", advierte el especialista.

- ¿Por qué sucede?

En neumología pediátrica, vemos estas apneas asociadas a tres tipos de patologías. La primera son los factores obstructivos de la vía aérea alta, como la rinitis alérgica o la hipertrofia de las adenoides y amígdalas, por ejemplo. Un segundo contexto es una enfermedad metabólica como la obesidad, que es cada vez más frecuente en la población pediátrica. Y un tercer contexto es en pacientes sindromáticos que tienen alteración de la forma de la vía aérea alta. Hay una gran variedad de síndromes genéticos que lo pueden generar: es muy frecuente en el síndrome de Down, Goldenhar, Treacher Collins, entre otros.

Por cualquiera de estas razones, hay una alteración de la arquitectura del sueño. Cuando la respiración se interrumpe y nuestro cerebro nos despierta de emergencia, el descanso pierde profundidad y se vuelve más superficial. Por lo tanto, resulta menos reparador.

Con cada detención se secretan catecolaminas —por ejemplo, la adrenalina— y hormonas proinflamatorias. Estas generan cambios metabólicos que pueden alterar la presión arterial, causar resistencia a la insulina, y derivar en hipertensión, diabetes, hígado graso, hipercolesterolemia o síndrome metabólico. Como consecuencia, aumenta el riesgo cardiovascular, de infarto y de accidente cerebrovascular. Todo eso ocurre detrás de algo que parece tan inocente como un ronquido.

- ¿Qué tan frecuente es?

Mucho más de lo que pensamos, porque es parte de un abanico de patologías. Un paciente puede partir por la respiración bucal nocturna debido a la rinitis alérgica. Si el cuadro se va agravando, se convierte en roncador primario y, eventualmente, aparece una apnea obstructiva del sueño. Esta se clasifica en leve, moderada y severa. Mientras más grave, más cambios metabólicos y neurocognitivos genera.

Estas alteraciones no parten solamente del extremo del abanico. Está demostrado que los niños roncadores primarios, sin presentar apneas necesariamente, ya tienen trastornos neurocognitivos. Cuando se soluciona el origen del ronquido, mejoran sus puntajes en pruebas de coeficiente intelectual e incluso el rendimiento académico.

El nivel de subdiagnóstico es impensado y hace poco comenzó a estudiarse de forma más activa. Tomando en cuenta que aproximadamente el 30% de la población en Chile tiene rinitis alérgica y más del 50% padece de obesidad, es muy probable encontrar trastorno respiratorio del sueño en el contexto clínico.

- ¿Cuándo se debería sospechar esta condición en alguien con patología respiratoria?

En todo paciente con alguna causa subyacente y alteraciones neurocognitivas o impacto en la calidad de vida derivado del mal dormir: déficit de atención, problemas conductuales —impulsividad o agresividad— y somnolencia diurna.

En adultos, también hay que considerar hipertensión o diabetes refractaria al tratamiento, colesterol elevado sin respuesta al manejo farmacológico o dietario, y antecedentes de infarto o accidente cerebrovascular.

- ¿Cuáles son los métodos diagnósticos?

La poligrafía y la polisomnografía son los dos estudios que permiten confirmar una apnea obstructiva. Ambos se realizan al dormir y se diferencian en la complejidad del registro.

El primero se puede realizar tanto en pacientes hospitalizados como en su domicilio. Combina varias señales: un sensor de flujo nasal para determinar si la persona está respirando o no, un sensor de temperatura complementario para confirmar si el aire entra y sale efectivamente, un saturómetro que registra la frecuencia cardíaca y la saturación, y bandas torácicas y abdominales junto con un acelerómetro para capturar los cambios de posición.

La polisomnografía, en cambio, se realiza solamente durante la hospitalización. Al incorporar más canales de información, otorga mayor certeza diagnóstica y mejor capacidad de detección.

Incluye todo lo anterior, más un registro encefalográfico que permite determinar cuándo un evento respiratorio genera un despertar o microdespertar. Al observar las ondas del sueño, se puede ver cómo la fase REM —muy profunda— se detiene de forma abrupta, el paciente despierta y aparecen las ondas cerebrales de vigilia. El estudio también puede incorporar electromiografía de, por ejemplo, los músculos que controlan el apriete de los dientes o el movimiento de las piernas.

Es importante destacar que el estudio más ampliamente disponible en Chile no es ninguno de estos dos, sino uno más básico: la saturometría nocturna. Solo mide la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca, y su gran limitación es que no permite diagnosticar apneas obstructivas.

Un paciente con esta patología, incluso en rango severo —con afectación de su día a día, mayor riesgo cardiovascular y alteraciones metabólicas— puede tener una saturometría absolutamente normal, porque las apneas pueden ser repetidas pero lo suficientemente cortas para no generar desaturaciones severas.

Por eso, nuestra lucha a nivel local es contar en el hospital con al menos un polígrafo, un equipo que no es tan costoso a nivel hospitalario y que nos permitiría mejorar la capacidad diagnóstica.

- ¿Cuáles son las principales estrategias terapéuticas según causa respiratoria?

En el mundo pediátrico, describíamos tres causas principales. Cuando hay una patología de obstrucción de la vía aérea alta —principalmente nasal— el cuadro se puede resolver tratando la rinitis alérgica o derivando a otorrinolaringología.

En obesidad, el manejo debe ser multidisciplinario. Mejorar los hábitos de alimentación, realizar rehabilitación cardiorrespiratoria y aumentar la actividad física, lo que puede disminuir considerablemente el cuadro o su severidad.

Cuando hay un síndrome genético con malformación de la vía aérea, el manejo es variable. Por ejemplo, en los síndromes de Treacher Collins y Goldenhar se puede necesitar una cánula de traqueostomía. En el síndrome de Down o en casos de obesidad donde los cambios de hábitos no son suficientes, los pacientes pudieran requerir un dispositivo que entregue aire a presión positiva al dormir, como CPAP o BiPAP.

- ¿Qué estrategias deberían incorporar los equipos de salud para mejorar la detección temprana y el manejo oportuno?

Pensarlo. Piensen que sus pacientes pueden estar presentando obstrucción de la vía respiratoria al dormir: personas con obesidad, hipertensión refractaria, un mal control de la diabetes a pesar de seguir las indicaciones…

Para quienes trabajan con población pediátrica, hay que preguntarse cómo está la respiración durante el sueño en quienes tienen problemas de la vía aérea alta, con rinitis alérgica o hipertrofia de amígdalas, niños con obesidad y en los que tienen alguna patología sindromática, sobre todo aquellos con síndrome de Down. De hecho, en estos niños, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar una poligrafía o polisomnografía a los tres años, a pesar de no tener ningún síntoma. Así de frecuente es.

Y no solo hay que sospecharlo: es igual de importante que las instituciones de salud cuenten con las herramientas para abordarlo. Además de mejorar la calidad de vida, se logra un sueño reparador, se preserva la función pulmonar y se suman años de vida. El impacto puede ser enorme.

Por Dominique Vieillescazes Morán