"En neurología, la muerte no es lo peor". Es la afirmación del doctor Aldo Letelier, neurólogo vascular de adultos, jefe de la Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular (UTAC) y de la Unidad de Teleprocesos Clínicos (UTC) del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, con una consulta particular en CLINIT, Viña del Mar, y referente en ACV del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio (SSVSA). "El tiempo sigue siendo el factor más decisivo, tanto en prevención como en tratamiento agudo. Pero, sin duda, el mejor ACV es el que nunca ocurre".

Para el especialista, evitar el primer evento es tan importante como tratar el agudo. Al ser altamente discapacitante, "requiere de cuidados por parte de la familia y seres queridos durante años. La carga de enfermedad es prevenible mediante control intensivo de la hipertensión, detección de fibrilación auricular y fortalecimiento de la atención primaria de salud (APS). Es esencial trabajar mucho más con la APS y en conjunto mejorar la salud de los pacientes".

Bajo su liderazgo, la UTAC ha alcanzado la categoría Platino de los premios WSO Angels, distinción internacional otorgada por la Organización Mundial del Ictus que evalúa indicadores de calidad y rapidez en la atención. El reconocimiento se logró gracias al "Código ACV" de la institución, protocolo que coordina en forma priorizada a Imagenología, Laboratorio y Neurología. Para el especialista, sin embargo, la categoría Platino es solo el punto de partida.

- ¿Cuál es la magnitud del ACV como problema de salud pública?

Es un problema mayor. Afecta a más de 40.000 personas al año y sigue siendo una de las principales causas de discapacidad adquirida en adultos y la segunda causa de muerte.

La incidencia reportada en un estudio realizado en 2005 en Chile es de 140/100.000 habitantes. Esto significa que en Valparaíso tenemos aproximadamente de 3.000 a 4.000 casos por año, con cifras que van en aumento y que son cada vez más precoces [1].

- ¿Qué tan determinante es la APS en la prevención de un primer evento?

Es fundamental, porque los principales factores de riesgo antes del primer ACV son casi siempre detectables y tratables.

Puede intervenir sobre la presión arterial, pesquisa de diabetes, manejo de lípidos, cese de tabaco, obesidad, sedentarismo y detección oportuna de arritmias como fibrilación auricular. Hasta un 70% de las arritmias han presentado palpitaciones.

Algo que me parece clave es que los pacientes deben ser protagonistas de su salud y ya no más simples espectadores, con un rol pasivo y solo tomando los medicamentos indicados. Muchas veces, ni siquiera conocen los nombres ni las dosis.

Pese a que en la actualidad la información está tan disponible, las personas no manejan conceptos claves como los valores normales de presión arterial, de la glicemia o del perfil lipídico, y mucho menos los resultados de sus propios exámenes. 

Les enseño tanto a mis pacientes como a los estudiantes y becados de la Universidad de Valparaíso que ya no tenemos excusas: la información siempre está a nuestro alcance y solo podemos ser ignorantes por un minuto, que es lo máximo que demoramos en sacar nuestro celular y resolver dudas. 

Las medidas no farmacológicas son altamente efectivas, pero ¿cuántos las cumplen efectivamente? Es importante empoderar a cada uno de ellos para poder llevar más lejos los conocimientos —a sus amigos, familiares, compañeros de trabajo— sobre prevención y el correcto manejo. Así, reducir con mayor impacto el ACV y otras enfermedades, a través del "efecto o modelo cascada".

- ¿Qué estrategias preventivas todavía están subutilizadas o no están bien instaladas en la práctica clínica? 

Identificar el riesgo de salud cardiovascular y cerebrovascular es fundamental. Los cardiólogos tienen distintas formas de evaluar este riesgo a través de scores o incluso aplicaciones. Existen muchos dispositivos para registrar la frecuencia cardiaca, alertar sobre posibles arritmias y evaluar el nivel de estrés, en una sociedad apurada y estresada.

El paciente debe saber medirse la presión arterial y la de sus seres queridos, el control óptimo de hipertensión, diabetes y colesterol. También acostumbro a empoderarlos acerca de ser activos en el control de su salud.

La implementación sostenida de cambios de estilo de vida, cuidar la alimentación y el descanso reparador deben vigilarse y corregirse de ser necesario.

- ¿Cuál es el principal factor limitante en la atención del ACV agudo?

Sigue siendo el tiempo: muchos consultan uno o dos días después de que la molestia no cede. El retraso en reconocer síntomas es lo que más demora la atención. En otras palabras, no basta con tener terapias disponibles. El desafío es que el paciente llegue dentro de la ventana de tiempo y que el sistema responda sin demoras.

- ¿Cómo funciona el "Código ACV", qué coordinación implica y cuál ha sido el impacto en los tiempos de respuesta?

Es la alarma que se activa para priorizar una atención rápida y ordenada del paciente con sospecha de un evento cerebrovascular. Ese circuito involucra coordinación entre el SAMU y Urgencias, seguida por la participación priorizada de Imagenología, Laboratorio y Neurología.

Este modelo ha mejorado la agilidad y precisión del cuidado y fue parte de lo que permitió alcanzar estándares internacionales Platino en WSO Angels. Manejamos tiempos en torno a los 20-40 minutos de puerta-aguja, nada que envidiar a centros internacionales referentes en el área.

- Una vez superado el evento agudo, ¿cuáles son los pilares del manejo para evitar un segundo ACV?

Identificar con precisión la causa y corregir agresivamente los factores de riesgo cerebrovascular. Eso incluye control estricto de presión arterial, manejo de diabetes y lípidos, suspensión del tabaco, actividad física, control de peso y, cuando corresponde, terapia antitrombótica o anticoagulación en fibrilación auricular.

A eso se suma rehabilitación, educación del paciente y seguimiento estructurado, porque la prevención secundaria fracasa con facilidad cuando no hay continuidad asistencial.

- ¿Qué tan frecuente es la recurrencia y en qué plazo suele ocurrir? ¿Hay un periodo crítico donde el paciente es especialmente vulnerable?

Siempre depende de la causa. Sin prevención secundaria, el riesgo de ACV recurrente después de un ACV isquémico o crisis isquémica transitoria (CIT) es aproximadamente 10% a una semana, 15% a un mes y 18% a tres meses.

A largo plazo, el riesgo sin tratamiento alcanza aproximadamente 10% al año, 25% a los cinco y 40% a los diez, lo que es altísimo. En un estudio de Oxford Vascular, el riesgo de recurrencia a cinco años fue, en ACV criptogénico, de un 23% y, en el ACV cardioembólico, hasta un 25%.

Pero, en ocasiones, el periodo más vulnerable ocurre temprano, en especial las primeras semanas y meses, cuando aún se está completando el estudio etiológico, ajuste de fármacos y consolidación de adherencia. Por eso se debe actuar pronto.

- ¿Cuáles son los principales desafíos en la adherencia al tratamiento preventivo secundario? 

La baja percepción de riesgo una vez que el paciente mejora. En un comienzo, en la hospitalización están muy decididos a corregir hábitos y mejorar el estilo de vida, pero luego de que esto sucede, empiezan a olvidarse. A esto se suma la polifarmacia, los efectos adversos, las barreras de acceso a los controles y exámenes y la fragmentación del seguimiento.

En aquellos con fibrilación auricular, además, persisten dificultades específicas en indicar, mantener y monitorizar una anticoagulación adecuada, especialmente cuando existe temor al sangrado o controles irregulares.

Bibliografía:
[1] Lavados, Pt. et al. (2005). Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile: a 2-year community-based prospective study (PISCIS project). Lancet.

Por Dominique Vieillescazes Morán