La psiquiatría actual está viviendo un cambio importante. Los modelos tradicionales, que dividen los trastornos en categorías rígidas, dan paso a una mirada más flexible y dinámica. La salud mental y sus alteraciones se entienden como procesos transversales que conectan distintas condiciones, permitiendo a los especialistas comprender mejor la realidad de cada paciente sin la necesidad de encasillarlo bajo una sola etiqueta.

En este nuevo escenario, la desregulación emocional —esa dificultad para contener la intensidad de las respuestas afectivas— se ha transformado en un concepto clave. Abordarla desde una perspectiva científica moderna permite diseñar tratamientos farmacológicos mucho más precisos y personalizados, apuntando directamente a "síntomas blancos". Así, la medicación deja de ser un fin en sí mismo y se convierte en una base biológica esencial que estabiliza al paciente, protege su salud general y abre el espacio para que las terapias psicológicas tengan éxito.

"Quienes presentan esta condición padecen una mayor dificultad para retornar al nivel emocional basal previo en que se encontraban antes de que sus emociones escalaran como en un espiral fuera de control", comenta el doctor Rodrigo Correa, fundador y director del Instituto de Psicofarmacología Aplicada (IPSA).

"La desregulación emocional es un constructo que permite, por así decirlo, ‘mirar mejor’ los fenómenos que muchas personas experimentan, sin etiquetarlos necesariamente dentro de un diagnóstico. Como definición, es posible decir que es una tendencia de las emociones a escalar fuera de control, cambiar rápidamente, expresarse de una forma intensa y no modificable y sobrepasar las capacidades de adaptación y de razonamiento del individuo", agrega.

Para el psiquiatra especialista en trastornos del ánimo y psicofarmacología, formado en la Universidad de California en San Diego (Estados Unidos), la principal ventaja de entenderla como una dimensión transdiagnóstica, más que como un fenómeno exclusivo de determinadas enfermedades, es evitar el estigma asociado a muchas clasificaciones clínicas. "Esto es un avance para las vidas de los pacientes y también de sus familias. Es razonable sostener que pensar en un constructo hace justicia al fenómeno observado".

- ¿Qué otro aporte de esta perspectiva considera clave?

Lo que nos entrega esta forma de ver la psiquiatría es una visión más informativa, donde hay un mayor número de matices y sutilezas en la observación del fenómeno, el que no se encuentra compactado por categorías que conducen a los tratantes a algoritmos que muchas veces no resultan efectivos. Es aquí donde aparece otra ventaja de pensar dimensionalmente, y es la posibilidad de delinear tratamientos basándonos en lo que conocemos como "síntomas blancos".

- ¿Por qué se debe incorporar este concepto en la toma de decisiones terapéuticas?

La idea de síntoma blanco puede trazarse hasta por lo menos unos 30 años atrás en la historia de la psicofarmacología. Es una forma de intentar seleccionar los mejores tratamientos de un modo personalizado para cada paciente. Varios manifestaciones derivan, al menos en parte, de algunos neurotransmisores más que de otros y, por otro lado, conocemos los mecanismos de acción de los fármacos que utilizamos.

Se trata de hacer un match entre los síntomas y las alteraciones neuroquímicas que estos nos indican, con los fármacos que elegiremos para el tratamiento. Por supuesto que esta manera de pensar la psicofarmacología es una aproximación práctica y clínicamente útil en muchos casos, pero siempre es relevante decir que no pretende ser el único modo de orientar las terapias.

- ¿Qué mecanismos neurobiológicos y neuroquímicos explican los procesos de desregulación emocional?

Existen múltiples hipótesis respecto de su neurobiología. Por una parte, se ha observado una sobreactivación en el funcionamiento de algunas regiones cerebrales como la amígdala o la ínsula. Esto, asociado a una reducción en el funcionamiento de zonas relacionadas con el control emocional, como el cingulado anterior. Estas alteraciones se han derivado del análisis de neuroimágenes, especialmente resonancias magnéticas funcionales. Por otro lado, se han descrito trastornos a nivel de diferentes neurotransmisores como dopamina, oxitocina, norepinefrina o serotonina. 

Tal vez lo más relevante cuando se trata de referirse a la neurobiología es recordar que los fenómenos que le suceden a las personas no pueden explicarse del todo a través de interacciones de neurotransmisores o circuitos cerebrales. En definitiva, la neurobiología es una herramienta más para ayudarnos a entender, pero, como siempre, cuando se trata de fenómenos de gran complejidad, nos muestra solamente una parte del paisaje. 

- ¿Cuáles son los beneficios de abordar la desregulación emocional como un objetivo terapéutico específico en términos de funcionalidad, calidad de vida y evolución clínica de los pacientes?

Permite una mayor precisión terapéutica, especialmente al delimitar sus subdimensiones más relevantes. Por ejemplo, no es lo mismo tratar a un paciente cuyo subdominio principal es la irritabilidad que a otro en quien predominan los cambios súbitos del ánimo o una percepción negativa del entorno. Todos ellos pueden entenderse como personas con desregulación emocional, pero se beneficiarán de tratamientos distintos. En este punto, es importante insistir en que la psicofarmacología forma parte del tratamiento, pero no lo constituye por completo. Gran parte del resultado dependerá de una psicoterapia adecuada, capaz de entregar a la persona habilidades de autorregulación.

- ¿Qué estrategias terapéuticas han demostrado mayor utilidad y cuáles son las principales fortalezas y limitaciones de las opciones actualmente disponibles?

Hay algunos fármacos que han dado mejor resultado. Dentro de los más útiles están los que se encuentran dentro del grupo de los estabilizadores del ánimo, como la lamotrigina, el ácido valproico o el litio. Por otra parte, los medicamentos conocidos como antipsicóticos tienen también suficiente evidencia. Aquí encontramos la quetiapina, olanzapina, aripiprazol, clozapina o haloperidol. Por último, el fármaco topiramato presenta buena respuesta y, si es usado adecuadamente, puede ser de gran utilidad.

La gran limitación de las opciones disponibles son los potenciales efectos adversos, especialmente de tipo cardiometabólicos como aumento de peso, resistencia a la insulina o dislipidemia, entre otros. Sin embargo, un uso juicioso en la progresión de dosis y el acompañamiento del tratamiento junto a otros especialistas permite atenuar estas reacciones indeseables.

- Considerando que la desregulación emocional puede presentarse en trastornos del ánimo, de personalidad, TDAH y otras condiciones psiquiátricas, ¿cómo debe individualizarse el tratamiento farmacológico según el contexto clínico de cada paciente?

Es aquí donde es importante precisar que la idea de un constructo dimensional no es necesariamente excluyente de una mirada por diagnósticos categoriales. Estos enfoques más bien se complementan. Así, por ejemplo, un paciente con desregulación emocional que se encuentra en el contexto de un trastorno bipolar es diferente a un cuadro que emerge de un trastorno de la personalidad.

En el primer caso, el efecto de los estabilizadores de ánimo y los antipsicóticos de segunda generación será fundamental, mientras que, cuando se trata de un trastorno de personalidad, además de estos fármacos, se abre la opción del uso de topiramato, pero por sobre todo de abordajes con eficacia demostrada como la terapia dialéctico conductual.

Lo que deberíamos preguntarnos siempre es: ¿en qué contexto diagnóstico surge esta desregulación emocional?, y luego utilizar esa información para orientar el tratamiento. Esto es importante, pues insistimos en la idea de que ante fenómenos tan complejos como los aconteceres mentales, la mejor aproximación parece ser el contar con todos los ángulos posibles, y ahí, por supuesto, también caben los diagnósticos no dimensionales. 

- En la práctica clínica, ¿cuáles son los errores más frecuentes en la evaluación o tratamiento y qué elementos deberían considerarse para evitar intervenciones ineficaces o potencialmente contraproducentes?

Tal vez la equivocación más común es pensar que la presencia de este constructo diagnóstico es equivalente a decir que el paciente tiene un trastorno de personalidad borderline. Otro error frecuente es creer que el tratamiento de la desregulación emocional es puramente farmacológico, ya que debe entenderse a la farmacoterapia más bien como una plataforma para lograr una estabilidad suficiente, que permita luego realizar intervenciones psicoterapéuticas.

Lo esencial para evitar intervenciones ineficaces o contraproducentes es lo que a mí me gusta llamar "el respeto por el fenómeno". Esto es aceptar que, cuando se trata de aconteceres mentales, estamos observando lo que probablemente sean los fenómenos de mayor complejidad en la naturaleza, no solamente en su etiología, sino en la multiplicidad de formas en que estos se presentan clínicamente.

- ¿Cómo imagina el futuro del abordaje y qué innovaciones podrían modificar significativamente la práctica clínica en los próximos años?

Creo que el tratamiento será con una combinación de nuevos fármacos, probablemente con blanco en el eje de oxitocina o a partir de la modulación de cascadas bioquímicas intracelulares como las que activa el litio. 

Es probable también que se avance con fármacos capaces de regular de manera muy fina al receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Esto, junto con psicoterapias que ayuden al paciente a lograr un equilibrio no solo desde "arriba hacia abajo" (desde el cerebro/mente hacia la acción y la corporalidad), sino que también desde "abajo hacia arriba" (desde la acción, la corporalidad y el entorno, hacia el cerebro/mente). 

- ¿Qué cambios considera necesarios para incorporar la desregulación emocional como un objetivo terapéutico relevante dentro de la evaluación y tratamiento habitual de los pacientes?

Lo más importante tiene que ver con atreverse a pensar la psiquiatría fuera de los diagnósticos categoriales. Esta perspectiva resulta aún muy difícil de concebir para muchos profesionales que ven en los manuales clasificatorios como el DSM-5 o el CIE-11 verdaderos puntos referenciales basados en evidencia robusta.

Desde mi punto de vista, dichas guías presentan una utilidad limitada a la hora de describir la real naturaleza del fenómeno mental que vive una persona.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez