SAVALnet CL

“El adecuado manejo del climaterio y menopausia es fundamental para que las mujeres tengan una buena calidad de vida. Para eso debemos estar actualizados y ofrecer las mejores medidas terapéuticas que avala la medicina basada en la evidencia”. Margot Acuña San Martín, médica cirujana de la Universidad de La Frontera (UFRO) y especializada en obstetricia y ginecología en la Universidad de Chile, tiene claro cuáles son sus objetivos al mando de la Sociedad Chilena de Climaterio, agrupación científica que, por segunda vez desde su fundación, es presidida por una mujer. 

“Es un hito. Nunca una profesional de regiones había sido electa para ocupar este cargo, lo que refleja la necesidad de desarrollar una labor descentralizada, colaborativa, con mayor participación femenina y una mirada integral que fortalezca el perfeccionamiento y el rol de la academia”. 

Miembro de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia y de la Asociación Latinoamericana de Endocrinología Ginecológica, considera que es fundamental que obstetras y ginecólogos de los distintos niveles de atención se dediquen al estudio y manejo de esta fase marcada por el tránsito desde la vida fértil a la no reproductiva. Puede empezar varios años antes de la menopausia (última menstruación, que ocurre en promedio a los 50 años) y continuar por varias décadas.

La disminución de estrógenos característica desencadena una serie de manifestaciones y cambios físicos, emocionales, biológicos y sociales. Los síntomas más comunes son bochornos, trastornos del sueño, sequedad y atrofia vaginal, alteraciones en el estado de ánimo y dolores articulares. “Aproximadamente 80% de las mujeres va a sufrir bochornos invalidantes y la obligarán a consultar. Otras tendrán dolores osteomusculares, insomnio, sudoración nocturna, irritabilidad, labilidad emocional y signos asociados al síndrome genitourinario. Las manifestaciones son muy variables”.

- ¿Cómo enfrentar esta etapa?

El climaterio es un proceso natural y fisiológico que se debe asumir como un renacer. Está marcado por importantes cambios de los cuales tenemos que hacernos cargo. Con el aumento de la esperanza de vida de la mujer en Chile, que alcanza los 83.2 años, cerca de la mitad transcurre en esta etapa. Debemos prepararlas en cada control de salud, entregarles información, orientarlas y promover la incorporación de hábitos saludables que contribuyan a la prevención de enfermedades crónicas.

Es un periodo importante, porque en general las expectativas profesionales y la crianza de los hijos ya están resueltas. Por un tema cultural, hace pocos años se consideraba que la mujer menopáusica era incapaz de llevar su vida de la misma forma. Eso no es así. Existen terapias y se pueden abordar sus distintas dimensiones como la salud, sexualidad, proyectos y capacidades.

- ¿Qué acciones concretas se pueden tomar?

Lo más importante es controlarse con el ginecólogo al menos una vez al año y estar al día con exámenes preventivos como el PAP, mamografía y perfil lipídico. También tratar adecuadamente las comorbilidades e incorporar la actividad física a la rutina. El hipoestrogenismo produce cambios que aumentan el síndrome metabólico. Sube el peso, se acumula más tejido adiposo en el abdomen y el perfil lipídico se altera, por lo tanto, alimentarse de forma saludable es clave.

- ¿Cómo se categorizan los síntomas?

Los podemos evaluar y objetivar a través de Menopause Rating Scale (por sus siglas en inglés MRS), instrumento que los agrupa en los dominios somático, psicológico y urogenital.

De acuerdo con estudios latinoamericanos, las osteoartralgias serían los síntomas más frecuentes, pero las pacientes no consultan al ginecólogo o matrona por esto y demoran mucho en llegar al profesional indicado.

- La falta de estrógenos aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades que pueden tener secuelas a largo plazo…

Efectivamente. El hipoestrogenismo conlleva mayor riesgo de muerte y secuelas por enfermedades cardiovasculares, fracturas vertebrales y no vertebrales con toda la incapacidad que esto puede generar, y disfunciones sexuales en la postmenopausia asociadas a síntomas en la esfera genitourinaria.

- El infarto al miocardio es una de las principales causas de muerte en la mujer a partir de los 50 años, ¿existe una asociación?

La menopausia prematura y precoz aumentan entre cinco a siete veces la posibilidad de que una mujer sufra un infarto sobre los 50 años y que este sea mortal por la falta de estrógenos. Entre muchos mecanismos conocidos estas hormonas tienen un rol vasodilatador, liberan óxido nítrico y mejoran la producción de células endoteliales, lo cual explicaría por qué a edades tempranas su déficit es tan importante.

- ¿Qué ocurre con la vida sexual? 

La disminución de la libido y de la satisfacción sexual se van presentando en forma paralela a la declinación de la producción de estrógenos, vale decir, varios años antes de la última menstruación. Esto se agrava por el déficit de andrógenos en la postmenopausia.

Una vida sexual satisfactoria se puede mantener si se aborda en forma integral y multidisciplinaria. Es fundamental tener una adecuada comunicación con la pareja y romper el círculo del dolor tratando la dispareunia con estrógenos locales, láser, lubricantes e hidratantes, entre otras alternativas. Se debe fomentar el ocio de calidad con el otro. Si el problema persiste se puede iniciar una terapia mediante estrógenos y andrógenos transdérmicos. 

- ¿Cómo manejar el aspecto psicológico?

Debemos ser muy cuidadosos en el abordaje, porque el impacto emocional es fuerte. En esta etapa se suma toda la historia previa de la mujer más los cambios en el estado de ánimo producto de la inestabilidad hormonal, el envejecimiento, la autoimagen del cuerpo y también una estigmatización social negativa. Todo lo anterior requiere en muchos casos un trabajo conjunto con psicólogos y en ocasiones si hay síntomas de depresión, se solicita evaluación psiquiátrica.

- ¿Es efectiva la terapia de reemplazo hormonal?

Es la mejor opción para el control de los síntomas vasomotores y previene la pérdida ósea postmenopáusica. Al evitar la osteoporosis baja el riesgo de fracturas, además de disminuir consecuencias cardiovasculares y el síndrome genitourinario.

Las contraindicaciones absolutas a su uso son antecedentes de cáncer de mama de primer grado o haber sobrevivido a esta enfermedad, ser portadora de cánceres hormonodependientes como el melanoma, preexistencia de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda y sangrados postmenopáusicos no estudiados. Siempre se debe hacer una evaluación acuciosa de la paciente.

Las indicaciones actuales de THM son síndrome climatérico (evaluado por MRS), menopausia precoz y quirúrgica, síndrome genitourinario y prevención de osteoporosis.

- ¿Cuál es rol de la salud pública?

Tiene un papel muy importante en la prevención, diagnóstico, manejo y seguimiento de las pacientes. En 2014 se presentaron como política pública las orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud.

La marcha blanca fue lenta, con falta de capacitación y educación a la población, lo que llevó a una baja indicación y que muchas terapias de la canasta se vencieran. Sin embargo, en 2019 distintas sociedades científicas y el Ministerio de Salud trabajaron en actualizaciones para implementarlas de mejor forma.

De acuerdo con el último Censo realizado en Chile (2017), la población femenina entre 45 y 64 años supera los dos millones 500 mil. La cobertura en el sistema de salud primario alcanza aproximadamente 11% y del total de mujeres con indicación de THM solo 4% se trata.

Es fundamental educar a la población sobre esta temática, aumentar la cobertura, con más horas para el recurso profesional que se requiere, acceso a los exámenes necesarios y capacitaciones.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez