A nivel mundial, la vía de transmisión más común de esta patología es la adquisición vectorial por insectos hematófagos contaminados con Trypanosoma cruzi. Popularmente conocido como la vinchuca, el Triatoma infestans es su principal responsable.

Después de alimentarse de la sangre de una persona susceptible, "produce deyecciones o defeca sobre la zona de la infección. Esos desechos están contaminados con una forma del parásito y producen prurito, irritación de la piel y, al rascarse, causan pérdida de la barrera cutánea e ingresan al torrente sanguíneo".

Así lo cuenta el doctor Carlos Echeverría, cardiólogo del Hospital San Juan de Dios de La Serena, referente cardiovascular para la atención del programa de enfermedad de Chagas y asesor del Ministerio de Salud para su manejo en Chile. En el marco del Día Mundial (14 de abril), el especialista aborda las claves para su diagnóstico, tratamiento, seguimiento y los desafíos pendientes.

Si bien la adquisición vectorial es prácticamente inexistente en el país, la transmisión vertical o Chagas congénito sigue siendo un problema. "Lo que estamos viendo ahora son pacientes que en décadas previas adquirieron la enfermedad, muchas veces no se detectaron, no se estudiaron o no se expresaron clínicamente. A nivel local, el promedio de diagnóstico se hace a los 58 años", asegura.

- ¿Por qué la adquisición vertical sigue siendo un reto y qué otras maneras de contraerla existen?

Los nuevos casos son el producto de madres que tenían la enfermedad y contagian al recién nacido a través de la transmisión transplacentaria en el momento del parto o durante las últimas fases del embarazo. La tasa de contagio vertical en Chile es de aproximadamente 7,58%. Es decir, de 100 mujeres gestantes, ella siendo portadora, aproximadamente ocho van a transmitirlo.

Es importante, primero, diagnosticar precozmente la población de mujeres gestantes o en edad fértil y entregarles un tratamiento contra el Chagas. Y segundo, detectar a todos los recién nacidos que están contagiados y abordarlos de manera temprana. Esa es la manera de interrumpir la enfermedad y evitar nuevos casos.

También, se puede adquirir por trasplante de órganos de pacientes que están infectados a receptores que no lo están o por accidente, ya sea por laboratorio, manejo de muestras y contaminación con material punzante.

Otra manera, que afortunadamente no vemos en Chile, es mediante la adquisición oral a través de la ingesta de alimentos como jugos de frutas contaminados con Trypanosoma. Es un contagio violento y grave. Muchas veces, las muertes precoces que se ven por Chagas agudo se producen por esta razón.

- ¿Cuál es su prevalencia?

En 2014, la incidencia más alta fue en la región de Coquimbo. Si se compara con la media nacional, es aproximadamente 10 veces más. También, la mayor mortalidad está en esta zona. En el país, es aproximadamente de 1,7 por 100.000 habitantes.

Hay que considerar el efecto migratorio. Muchas personas vienen de lugares con su propia prevalencia y, probablemente, no están siendo estudiadas de manera adecuada. Desde el punto de vista de las zonas norte, existe una alta incidencia en embarazadas de origen boliviano: vienen al término del embarazo, luego regresan a su país. Entonces, tenemos una pérdida diagnóstica en cuanto a la afectación del recién nacido porque los pacientes ya no están presentes para seguir controles.

Cada año, se diagnostican aproximadamente 2.000 infectados nuevos a nivel nacional. El registro no siempre ha sido acucioso y hemos tenido también el efecto de la pandemia. La distribución con mayor fuerza se radica entre las regiones de Arica y Parinacota y Libertador Bernardo O'Higgins.

También existe distribución a nivel territorial, por ejemplo, hay un caso anecdótico diagnosticado en la Patagonia, en la región de Aysén. Eso demuestra que la migración interna hace que todo el país necesite tener niveles elevados de vigilancia y es el motivo de que a toda embarazada se le haga serología para Chagas, independientemente de dónde se encuentre. Lo mismo ocurre con los bancos de sangre a nivel nacional, todo hemoderivado que se administre tiene estudios previos para Trypanosoma cruzi desde 1998 en adelante.

- ¿De qué maneras se manifiesta?

Una vez que el sujeto se infecta, alrededor del 70% de los pacientes permanece en un estadio asintomático o sin evidencia de daño de órganos. Un 30% desarrolla las complicaciones crónicas. Dentro de ellos, dos tercios presentan problemas cardiovasculares, más o menos un 15%-20% complicaciones digestivas, donde se afecta fundamentalmente el esófago y el colon, y hay un porcentaje menor del 10%, que es en formas mixtas, donde hay compromisos cardio-digestivos.

La cardiopatía chagásica se explica por la existencia de afectación cardiovascular, que habitualmente se diagnostica de manera precoz por alteraciones del electrocardiograma y del ecocardiograma. Esto es antes de la presencia de síntomas. Los pacientes pueden estar asintomáticos y muchas veces nunca se han hecho el examen serológico que detecta los anticuerpos contra Trypanosoma cruzi y, sin embargo, estos cambios en el electrocardiograma nos orientan a buscar la enfermedad.

Existen cuatro síndromes que explican sus síntomas clínicos. Primero, son estas alteraciones, que se manifiestan por arritmias y trastornos de la conducción eléctrica. Muchas veces generan bloqueos de conducción en el corazón que determinan si los pacientes requieren terapia con marcapasos en edades precoces. La primera causa de estos implantes en sujetos menores de 50 años en el Hospital de La Serena es esta afección. En todas las edades, representa la segunda causa de implante de marcapasos en nuestro establecimiento.

La siguiente afecta el músculo del corazón, se traduce en una dilatación y disminución de la función de bomba. Eso se expresa por insuficiencia cardíaca de distinto grado, que puede llegar a ser refractaria a tratamiento y requerir, incluso, trasplante cardíaco.

La tercera forma es grave y se caracteriza por arritmia de origen ventricular, que puede generar muerte cardíaca súbita. El paciente puede no tener un estadio avanzado de la enfermedad y fallece bruscamente por una arritmia que no es reanimada en ese momento.

La última, son los fenómenos de tromboembolismo tanto arterial como venoso, que determinan accidentes vasculares, cerebrales o trombosis venosa en estos pacientes.

- ¿Cuáles son los tratamientos disponibles?

Cuando hablamos del manejo de la enfermedad de Chagas, existen cuatro preguntas que el sistema sanitario debiese intentar responder a un paciente contagiado: una vez diagnosticada, ver si existe compromiso digestivo o complicaciones cardiovasculares. Esa es la preocupación más importante por la cual los pacientes acuden a nosotros, porque se han enterado de su diagnóstico y no saben si hay afectación de órganos en forma crónica. La segunda, es determinar el nivel o la severidad de este compromiso. Lo tercero es cuál es el tratamiento que requiere esa afectación de órganos en particular. Por último, cuál es el pronóstico que lleva involucrada esa afectación.

Un compromiso digestivo bajo del colon se manifiesta por dolor abdominal crónico, distensión abdominal y distintos grados de constipación. Esto tiene un manejo médico y, en algunos casos, quirúrgico, requiriendo resecciones de segmentos importantes del tubo digestivo por existencia de dilatación o megacolon. Esta forma se dirige a las complicaciones digestivas o cardiovasculares.

Pero existe la terapia dirigida al parásito y eso es lo que llamamos terapia tripanosida. Lamentablemente, no hay nuevas drogas efectivas. Utilizamos los medicamentos que existen desde hace 50 años y hay dos fármacos fundamentales: una es nifurtimox, que es la que probablemente ha tenido mayor experiencia en Chile y la segunda es mebendazol. Esta última es mejor tolerada y ambas están disponibles en el país.

- ¿Cuáles son los desafíos pendientes?

La educación permanente de la población. Hoy existen los medios para acoger a las personas que están infectadas. Eso está cubierto con normativas del Ministerio de Salud, que tienen acceso gratuito al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología.

La enfermedad de Chagas tiene un estigma porque se vinculaba frecuentemente a la pobreza, la ruralidad y muchos pacientes omitían la información de decir que habían estado expuestos a riesgos por temor a ser discriminados. Eso ha ido cambiando porque ya no vienen del ambiente rural, sino que se trasladaron a vivir a la ciudad con la enfermedad y ya estaban contagiados. Lo que hay que hacer es promover la consulta y que los pacientes se hagan el examen.

Desde mi experiencia, el Chagas es una enfermedad familiar y, frente a un caso índice, tenemos hermanos y primos infectados. Si la fuente de contaminación es la madre, existen otros miembros del núcleo y muchos de ellos no se realizan el examen. La educación y el diagnóstico se deben hacer desde esta mirada. Como país, es importante para poder llegar a aquellos que no estamos diagnosticando. El tratamiento temprano es fundamental porque ha demostrado la disminución de la contaminación vertical.

Por Dominique Vieillescazes Morán