La hipertensión pulmonar es una entidad muy grave y de baja prevalencia que afecta principalmente a mujeres jóvenes y se caracteriza por una resistencia anormalmente elevada en el territorio vascular pulmonar. Este trastorno puede ser idiopático o asociado a situaciones tales como enfermedades reumatológicas, consumo de anorexígenos, enfermedades congénitas intracardíacas e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, entre otras.

La hipertensión pulmonar es una patología de curso progresivo, potencialmente letal, afectando la sobrevida de quienes la padecen. Los síntomas iniciales son bastante inespecíficos: cansancio, dificultad para respirar durante la realización de actividades cotidianas, dolor torácico, debilidad, fatiga, color azulado de los labios y la piel, palpitaciones, mareo asociado al ejercicio, vértigo y edema de extremidades. Un signo muy desalentador es el síncope ya que indica falla cardíaca severa y progresión de la enfermedad.

Hasta el momento no se conoce un tratamiento que pueda revertir esta severa enfermedad que provoca una merma significativa en la calidad de vida de los enfermos, pero sí se dispone de tratamientos para controlar los síntomas y prolongar la sobrevida. Muchas de estas terapias están siendo analizadas principalmente en centros especializados en Francia, Alemania, Inglaterra y Estados Unidos.

En forma paralela y colaborativa con estos países del primer mundo, en Chile algunos equipos médicos están desarrollando protocolos de estudio, con el objetivo de contribuir a la investigación sobre cuáles son las mejores terapias para controlar los síntomas y optimizar calidad de vida y la sobrevida de los pacientes.

Uno de estos grupos de trabajo, liderado por la doctora Mónica Zagolín, está desarrollando su labor en el Instituto Nacional del Tórax, establecimiento que es centro de referencia a nivel nacional en esta materia.

Tras recibir su título de médico cirujano en la Universidad de Chile, la doctora Zagolín cursó la Beca de Medicina Interna en el Hospital Clínico de esa casa de estudios y, más tardé, una subespecialización en el área Broncopulmonar en el Instituto Nacional del Tórax. El año 2001, luego de obtener la Beca Presidente de la República, la especialista viajó a Cambridge, Inglaterra, donde profundizó sus conocimientos sobre inmunosuprimidos y pulmón, trabajando en el Hospital de Papworth.

“En ese lugar el equipo de transplante al cual yo estaba adherida supervisaba además a los pacientes con hipertensión pulmonar. Mi jefe, el doctor Keith Mc Neil, era quien dirigía ambos programas. Para mí fue una instancia muy interesante, pues era un área que no estaba siendo explorada mayormente en Chile, dado que no formaba parte de los objetivos prioritarios en salud ni de los programas clásicos de educación”, explica la doctora Zagolín.

Dos años más tarde volvió a viajar, esta vez para formar parte de una pasantía en la Universidad de California en San Diego, Estados Unidos. En esa ocasión tuvo la oportunidad de trabajar con el equipo que dirigen los doctores Lewis J. Rubin y Richard Channick, líderes en hipertensión pulmonar a nivel mundial, quienes han impulsado la investigación principalmente en el campo del estudio de los bloqueadores de receptores de antiendotelinas. “Esa experiencia me permitió acceder a todas las instancias relacionadas con el diagnóstico y tratamiento en hipertensión pulmonar”, cuenta la doctora Zagolín, quien además trabaja como profesora asistente de la Universidad de Chile y tiene labores docentes tanto en pregrado como postgrado donde busca trasmitir estos conocimientos a sus alumnos.

- ¿Qué indicadores clínicos revelan un caso de hipertensión pulmonar?
- Esta enfermedad existe cuando se presentan ciertos criterios de presión arterial pulmonar que la definen: presión de arteria pulmonar media mayor de 25 mmHg en reposo, con un capilar pulmonar de menos de 15 mmHg en un estudio hemodinámico invasivo. Hay que comprobar que no existan otras etiologías que expliquen el fenómeno, es decir que no sea debido a una falla en el corazón izquierdo, ni a fibrosis pulmonar, enfisema, apnea del sueño, cardiopatía coronaria u otras enfermedades que puedan producir estas manifestaciones.

- ¿Qué implica esta patología en términos clínicos y fisiológicos?
- En lo fisiológico se produce un aumento en la resistencia a nivel de las arteriolas pulmonares, lo que conduce a una disminución del débito cardiaco, que en términos globales puede conducir a la muerte. Clínicamente hablando, esto se traduce en disnea, falta de aire, dolor toráxico, palpitaciones, fatiga, todos síntomas que conducen a un deterioro en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Como los síntomas son inespecíficos, los pacientes pueden ir al cardiólogo, al especialista broncopulmonar o al médico general y muchas veces son subdiagnosticados.

- ¿Cómo se lleva a cabo el diagnóstico?
- El diagnóstico se realiza a partir de un conjunto de elementos clínicos más una ecografía, que es el primer examen que señala que puede existir una hipertensión pulmonar. Luego, en forma perentoria, la persona debe someterse a un estudio hemodinámico invasivo consistente en un cateterismo derecho, para medir directamente la presión a nivel de la arteria pulmonar. También se analiza el funcionamiento del corazón y, con todos estos elementos, se define si existe o no la enfermedad.

- ¿Existe alguna hipótesis sobre las causas de la patología?
- En general, la hipertensión pulmonar o es idiopática (es decir que no tiene ninguna causa que la explique), tiene un curso familiar (6%) en que existe claramente un factor genético implicado (gen PPH1) o se asocia a algunas condiciones que se comportan fisiopatológicamente idénticas a la idiopática, y esas son mesenquimopatías, que la gente conoce como enfermedades reumatológicas, entre las que encontramos lupus, esclerodermia, artritis reumatoide y enfermedad mixta del tejido conectivo. También se asocia a VIH en un 0,5 %, al uso de anorexígenos o de cocaína, enfermedades congénitas intracardíacas o trastornos hepáticos.


Vivencias del paciente

Según cifras internacionales, cada año se diagnostican entre uno y dos casos nuevos de hipertensión pulmonar arterial por cada millón de habitantes, cifras que coinciden con la realidad chilena.

La doctora Mónica Zagolín explica que el Instituto Nacional del Tórax se encuentran en este momento en evaluación y seguimiento de alrededor de 45-50 pacientes y se ha estimado que cada año pudieran ingresar entre 20-25 nuevos casos. “La mayoría de los enfermos tienen una historia de dos a tres años de evolución de disnea y fatiga, síntomas bastante inespecífico. Sin embargo, hay algunas personas que evolucionan más rápido, en un lapso de meses, sobre todo cuando la entidad se asocia a fenómenos de trombosis in situ dentro de la arteria pulmonar. Esos enfermos podrían ir rápidamente a una claudicación de su corazón derecho, lo que puede provocar la muerte”, enfatiza la especialista.

Por ello, señala que lo más importante no es cuan masivo sea el fenómeno sino lo devastador que este puede ser en un subgrupo de paciente en plena edad productiva, “lo que se traduce una prioridad en sí, independiente del número al que nos veamos enfrentados. Pese a tratarse de una enfermedad infrecuente, es irreversible y potencialmente mortal. Por eso es tan importante tomar medidas para un diagnóstico precoz y oportuno, evitar su progresión ya que, según cifras históricas, la sobrevida estimada sin tratamiento es de 2,8 años”, aclara.

- ¿Cómo es el comportamiento de esta enfermedad, en términos de edad y género?
- Es una patología mucho más frecuente en mujeres que en hombres. En nuestro grupo de estudio, de 20 pacientes tratados con sildenafil por más de 6 meses, sólo hay cuatro hombres. En términos etarios, el promedio de edad es de 40 años, aunque tenemos una gama que oscila entre 16 y 70. Estamos hablando principalmente de mujeres en plena edad productiva; son jefas de familia, madres y algunas trabajan.

- ¿Cuáles son los costos en la calidad de vida de los pacientes?
- La calidad de vida es pésima. Cuando la enfermedad se declara y se diagnostica, la mayor parte de los enfermos está en capacidad funcional III, eso significa que se cansan con esfuerzos menores como peinarse o ir al baño. Prácticamente no pueden realizar quehaceres domésticos y con gran dificultad logran cuidar a sus hijos si son pequeños. Nuestro objetivo es permitir que tengan una vida razonablemente útil, activa y que se reincorporen a sus actividades laborales previas, tal vez no en un cien por ciento, pero sí en un porcentaje razonable.


Seguimiento y proyecciones

El grupo que trabaja desde el año 2003 en el programa de seguimiento de hipertensión pulmonar en el Instituto Nacional del Tórax está formado por un cardiólogo, el doctor Polentzi Uriarte; un reumatólogo, el doctor Eduardo Wainstein; un kinesiólogo, Diego Vargas, y recibe el apoyo de la Dirección del Instituto, del Departamento de Medicina, de Policlínicos, del Departamento de Farmacia, donde participa la químico farmacéutico Mariam Torres, y del equipo de hemodinamia del Instituto. “A esto se debe sumar todo el apoyo que hemos recibido del doctor Rodrigo Gil, que es nuestro jefe y coordina muchas de las actividades de investigación clínica que se realizan en este centro, del doctor Undurraga, jefe del Departamento de Medicina; del doctor Rodríguez, jefe de Policlínico, y del doctor Ricardo Quezada, director del establecimiento, al permitir que esta actividad se lleve a cabo y pueda ser financiada”, dice la doctora Zagolín.

Junto a su equipo de trabajo, la especialista ha generado una base de datos que permite efectuar las evaluaciones del programa y el seguimiento de manera más eficiente una vez que las personas son diagnosticadas en forma definitiva.

- ¿Cuáles son las características de los pacientes que se atienden en el Instituto Nacional del Tórax?
- Básicamente tenemos personas jóvenes, con hipertensión pulmonar arterial idiopática, asociada a mesenquimopatías y enfermedades congénitas cardíacas. A este grupo de pacientes se les ofrece terapia, previa firma de consentimiento informado, con sildenafil, principio activo que fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en el año 2005 para uso en hipertensión pulmonar. Tenemos un número importante de pacientes que están en tratamiento activo con esa droga, un buen grupo en espera de acceder a terapia y que aún no ha iniciado por falta de financiamiento. Es importante destacar que a nivel del sistema público, no existe la amplia disposición de este medicamento, por tanto los pacientes del Instituto que han accedido a terapia ha sido gracias al apoyo del Instituto, de financiamiento a través de proyectos de investigación y del apoyo del Laboratorio Saval. Es importante destacar que existen otras alternativas terapéuticas, no disponibles en nuestro medio para nuestros pacientes como son las prostaciclinas inhaladas, endovenosas o subcutáneas, e inhibidores de endotelinas. También hay otras dos drogas que están en fase de investigación: sitaxsentan y ambrisentan, esta última disponible en el Instituto para pacientes que califiquen para un protocolo internacional que se está llevando a cabo con estrictos niveles de supervisión.

- ¿Cómo es la disposición de las personas que forman parte de este seguimiento?
- Todos los pacientes que entran al protocolo lo han hecho bajo consentimiento informado y son muy disciplinados y adherentes al tratamiento. En esta patología no existe la desidia ni los pacientes irresponsables, porque es una enfermedad que ataca funciones vitales y las personas tienen claro que su sobrevida puede verse mermada. La enfermedad es tan grave que impide que los pacientes se descuiden y eso se suma a que han logrado un beneficio tal, que perciben que la terapia es efectiva y no desean abandonarla.

- ¿Los pacientes tienen respaldos de algún tipo para seguir sus respectivos tratamientos?
- Como centro de referencia este establecimiento cuenta con una subvención para algunos pacientes, pero que no es el total de los enfermos, motivo por el cual algunas personas compran sus propios medicamentos, o estos son otorgados por sus hospitales de base, consultorios o municipalidades. Cabe destacar que el grueso de los pacientes es beneficiado por un sistema que se articula gracias a aportes de compañías farmacéuticas, que nos brindan las dosis necesarias para muchos de los enfermos del programa de seguimiento.

- En esta enfermedad, ¿cuáles son las ventajas que presenta sildenafil con respecto a las otras posibilidades terapéuticas?
- Es una droga asequible, segura, oral y de alta efectividad. Se administran 50 miligramos cada ocho horas, dosis que nosotros hemos usado al igual que grupos de alta experiencia como el de Giesen, en Alemania.

- Hasta ahora, ¿cómo ha resultado la experiencia?
- En el resultado preliminar que presentamos en el Congreso de Puyehue de 2005 y en el Congreso de Cardiología de Pucón, en la evaluación de variables clínicas, funcionales y hemodinámicas antes y luego de 6 meses de terapia con sildenafil, todas las variables estudiadas experimentaron mejoría o estabilización. Todos los enfermos refirieron sentirse mejor, ninguno de ellos presentó efectos adversos de significación, ni requirió suspender la terapia, cambiar ni modificar dosis. Desde el punto de vista clínico, todos mejoraron o estabilizaron sus capacidades funcionales, mejoraron la distancia recorrida en el test de caminata y, desde punto de vista hemodinámico, disminuyeron su presión arterial pulmonar y mejoraron su rendimiento cardiaco. Muchos de los enfermos pudieron reincorporarse a sus actividades laborales o domésticas con capacidad de ser autovalentes, cuidar a sus hijos, vestirse y hacer comparas. En suma, si bien no hay reversibilidad del fenómeno, si se logra estabilización y mejoría clínico funcional.

- Considerando que no se conoce una cura para esta enfermedad ¿cuáles son los beneficios que se buscan con la terapia?
- Dado que no es posible revertir la enfermedad, desde el momento del diagnóstico lo que se pretende es estabilizar y, tal vez, optimizar función en algún porcentaje para que el enfermo vuelva a una condición un poco más estable. Asimismo, aunque no se ha demostrado aún con sildenafil, algunos tratamientos pueden mejorar la esperanza de vida de los pacientes.

- ¿Cómo se llegó a usar sildenafil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar?
- Sildenafil inhibe unas enzimas llamadas fosfodiasterasas, las cuales se localizan principalmente en dos órganos: en los cuerpos cavernosos, por lo que se indica en la disfunción eréctil, pero también está ampliamente difundida en el territorio pulmonar, donde permite que el óxido nítrico ejerza su acción vasodilatadora en el territorio arteriolar pulmonar.

- ¿Cuáles son las proyecciones en el área de las investigaciones relacionadas con la enfermedad?
- Es muy importante realizar nuevos estudios clínicos orientados a desarrollar un diagnóstico más sencillo de esta enfermedad, es decir, buscar algunos elementos de correlación clínica funcional que sean más simples de medir. También lo racional sería avanzar hacia las asociaciones de terapias, donde se consideren tanto la conjunción de principios activos, más terapias psicológicas, dietéticas, conductuales y de kinesiología. Es decir, observar cuál es el rendimiento de otros esquemas asociados en hipertensión pulmonar. Como son tantas las vías patogénicas, entonces es concordante pensar que uno debe atacar varias vías para lograr un beneficio mayor. En lo que respecta a nuestra realidad, es nuestro objetivo continuar diagnosticando y tratando enfermos, llevar una base de datos lo más completa posible y acceder a protocolos internacionales que conlleven a la posibilidad de poder brindar las mejores terapias a nuestros pacientes.

En cuanto al bienestar de los pacientes, la doctora Mónica Zagolín considera que en el futuro la problemática debe ser abordada por las autoridades sanitarias, ya que, en el caso de sildenafil, se trata de una terapia que está disponible en el país y es costo-efectiva. “La idea es que este tipo de programas dejen de sustentarse en base a donaciones y esfuerzos personales, y que las entidades gubernamentales asuman las necesidades de este grupo de enfermos. “Si bien se trata de un reducido grupo de enfermos a nivel nacional en comparación con otras enfermedades más prevalentes, es muy interesante de abordar ya que se compone de gente joven, plenamente productiva para el país, que puede y debe ser tratada, motivo por el cual desde todo punto de vista conviene darles el mayor soporte posible”, concluye.