El cardiólogo argentino Juan Carlos Kaski, profesor de Cardiología de la Universidad de Londres, dirige el Centro de Investigación de Ciencias Cardiovasculares del St George’s Hospital de Londres, uno de los equipos más prestigiosos del mundo en el tema. Ha participado en numerosos proyectos científicos y educacionales en instituciones de todo el mundo.

Estudió medicina en la Universidad del Salvador en Buenos Aires, luego de lo cual hizo su entrenamiento de medicina interna y cardiología. “Al terminar mi jefatura de residente, me fui a Londres a trabajar con Attilio Maseri que, en ese entonces, era la persona número uno en el mundo en espasmo coronario, tema que me interesaba como especialización. Fui por un año y me quedé 30 o más”, comentó.

Llegó a Londres justo en medio de la crisis diplomática entre Inglaterra y Argentina por el conflicto bélico en las islas Malvinas, Georgias del Sur y Sandwich del Sur. “Por lo que te podrás imaginar que me recibieron con los brazos abiertos”, cuenta.

“Pensé que mi viaje a Inglaterra sería breve. Quería hacer un poco de investigación y después volver a la Argentina, pero las cosas se fueron dando de tal manera que la investigación empezó a funcionar muy bien. Teníamos resultados interesantes y nació entonces el atractivo de quedarme en ese lugar. En Hammersmith, el Hospital de Londres en el que estuve trabajando al llegar, me acogió hasta comienzos de los 90’ y luego de ahí me fui al St George's Hospital de Londres, donde soy el jefe de investigación cardiovascular del Departamento de Investigaciones Cardiovasculares, donde trabajamos más de 100 personas de todo el mundo”.

Sigue ligado a la Argentina. Viaja constantemente a congresos y actividades de la especialidad. Es miembro del grupo asesor del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (Conicet) en Argentina y de la Red de Argentinos Investigadores y Científicos en el Exterior que el año pasado lo galardonó con el Premio a la Cooperación Internacional en Ciencia, Tecnología e Innovación “R@íces”, destinado a argentinos residentes en el exterior que hayan promovido la vinculación, fortaleciendo las capacidades científicas y tecnológicas del país.

El doctor Juan Carlos Kaski es el presidente de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP) y ha sido galardonado con la Medalla de Oro de la Sociedad Española de Cardiología, la máxima distinción otorgada por esta Sociedad, por su contribución a la investigación y la enseñanza.
Hace más de una década, el doctor Kaski postuló que la inflamación es un mecanismo clave tanto de la creación de placas de ateroma como de la progresión rápida de la enfermedad coronaria. De paso por el país, el cardiólogo argentino sostuvo una amena e interesante conversación con SAVALnet.

- Doctor Kaski, la evidencia sugiere que la aterosclerosis y el infarto al miocardio están asociados con procesos inflamatorios. En particular, ¿cuál es el papel de la inflamación en la enfermedad arterial coronaria y las vías involucradas?
- Es una pregunta complicada para contestar resumidamente. Como bien dices, la relación entre inflamación y enfermedad coronaria es directa. Desde las etapas más tempranas del daño arterial, la inflamación juega un papel muy importante. Por ejemplo, los factores de riesgo que conocemos –tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertensión arterial- producen un daño cardiovascular a través de mecanismos inflamatorios que deterioran la pared del endotelio, haciendo que se active. La activación del endotelio desencadena luego una serie de cambios metabólicos y físicos que se traducen en una mala función de la circulación coronaria. Cuando esa inflamación se acentúa, los macrófagos se activan y comienzan a capturar LDL generando la placa de ateroma la que, a su vez, causa los infartos de miocardio. Esa inflamación y otras sustancias inflamatorias que se liberan dentro de la placa, hacen que la capa fibrosa, que recubre el núcleo aterosclerótico, se rompa y que la sangre circulante se ponga en contacto con ese núcleo lipídico y forme un coágulo que cubrirá la arteria. Eso quiere decir que, desde el comienzo, desde el primer factor de riesgo hasta la ruptura de placa, los mecanismos inflamatorios están allí. La diabetes, por ejemplo, tiene una patogenia inflamatoria también. Esa es una de las razones por las cuales las enfermedades coronarias son un poco más aceleradas y esto, de alguna manera, abre puertas a una estrategia de tratamiento antiinflamatorio. Curiosamente, éste se basa en controlar los factores de riesgo, porque al disminuir la hipertensión arterial, la diabetes, al dejar de fumar, bajar de peso y hacer ejercicio lo que uno hace es generar mecanismos antiinflamatorios, anti ateroescleróticos muy poderosos.

- En el fondo es como bajar esta olla a presión…
- Exacto. Y luego, cuando eso no es suficiente, tenemos drogas que nos sirven para ayudar a ese proceso inflamatorio y que actúan también sobre esos factores de riesgo. Como las estatinas, que son excelentes fármacos antiinflamatorios; los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA's); los ARA II. Toda la estrategia de tratamiento, de alguna manera, apunta a reducir el tema proaterogénico, proinflamatorio.

- Los investigadores han tratado de identificar marcadores de inflamación que puedan mejorar nuestra capacidad para predecir el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. En la clínica, ¿qué factores destacan por su valor predictivo y fiabilidad?
- Yo, hace probablemente más de 10 años, junto con otros investigadores estuve en la búsqueda de marcadores de riesgo y, actualmente, tenemos una lista que excede los 150 marcadores, pero ninguno nos ha aportado mucho más que los factores de riesgo convencionales como marcadores. La proteína C reactiva ha sido postulada como uno de los marcadores emergentes útiles de riesgo y, en general, ella aumenta en forma lineal con la presencia de factores de riesgo. Así que, de alguna manera, está asociada. Hay un pequeño grupo de individuos en los cuales los factores de riesgo no son muy importantes, pero la proteína C reactiva está aumentada. En esos casos, posiblemente el clínico puede utilizar esta proteína como marcador de riesgo cuando los otros no están presentes. Cuando los otros sí están presentes, la decisión terapéutica o la estrategia va a ser la misma, independientemente que los marcadores de inflación estén altos o no. Ahora, cuando los marcadores convencionales de riesgo, los factores de riesgo, no están presentes o no son muy marcados, la presencia de una inflamación crónica tiene que hacerle pensar al clínico que algo hay que hacer. En ese sentido la proteína C reactiva podría ser un marcador de riesgo. Ya digo, no es lo que en algún momento se postuló como la solución al problema de identificar un riesgo aumentado como un marcador independiente y se agrega muchísimo más a los otros. Yo creo que el mensaje para el clínico es que el foco tiene que estar en cómo controlar adecuadamente los factores de riesgo.

- Algunos postulados señalan que no es la aterosclerosis por sí sola, sino la ruptura de la placa aterosclerótica "inestable", la causa de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. ¿Es correcto lo anterior? Si es así, ¿Cómo sucede tal fenómeno?
- El fenómeno agudo depende de la ruptura de placa en un alto porcentaje de casos. Y esa ruptura se produce cuando la placa de ateroma va creciendo, pero mientras no se rompa y no cause una obstrucción aguda de la arteria no causa demasiados síntomas. Puede provocar anginas crónicas tratables, tenemos tiempo para hacerlo. El problema se da cuando el mecanismo inflamatorio se activa de tal manera que hace que esa placa fibrosa, que separa el núcleo de ateroma de la sangre, se rompa. Entonces ahí se forma un coágulo, un trombo que obstruye la arteria rápidamente. Eso desencadena el accidente cerebrovascular o el infarto agudo al miocardio. De modo que lo que estamos tratando de lograr es ver de qué forma podemos identificar cuáles son los pacientes a los cuales este proceso de inflamación va a llevar a la ruptura de placa antes que eso ocurra y ahí pensamos que los factores de inflamación podrían tener un papel importante. Pero si bien es cierto, tiene un papel modesto, no nos soluciona. No podemos identificar con demasiada certeza. Por eso todavía estamos en la búsqueda de marcadores. Quizás la imagen técnica nos ayudará a identificar algunos pacientes en los cuales las características de la placa y la presencia de inflamación local nos pueden dar claves de cuáles son los pacientes que necesitan un tratamiento más agresivo que otros.

- ¿Qué terapias anti-inflamatorias pueden controlar o minimizar la aterosclerosis, y por ende, la enfermedad coronaria?
- Fundamentalmente las estatinas y la reducción del estrés oxidativo son un tratamiento antiinflamatorio y antilipídico muy importante.

- En particular, ¿cuál es rol de las estatinas en la prevención y tratamiento de la cardiomiopatía?
- En prevención, tanto en la parte primaria como secundaria, tienen un rol importante. Se ha visto que el uso de estatinas lleva a la reducción del colesterol LDL de una manera marcada y resultan menos eventos, tanto en individuos aparentemente sanos como en personas con enfermedades coronarias. O sea, tiene un papel muy concreto, muy real. Uno puede discutir si las estatinas se debieran dar, por ejemplo, a las personas de la tercera edad o si se le deben administrar a los jóvenes con factores de riesgo. Esas son cuestiones todavía en discusión. No hay estudios grandes que avalen una conducta específica en ese terreno, pero en general el paciente con diabetes, con historia de enfermedad coronaria, con muchos factores de riesgo y colesterol elevado si a pesar de la dieta no logran controlarse, tiene que utilizar estatinas. Los pacientes con diabetes, con enfermedad coronaria necesitan tratamiento con estatinas independientemente del nivel de colesterol que tengan. En los que no tienen enfermedad estaríamos haciendo prevención primaria, entonces ahí entra jugar un papel importante el nivel de colesterol que el paciente tenga. En el momento actual, las guías sugieren que uno tiene que bajar el colesterol LDL a menos de 100 mg/dL, porque eso está asociado a menos eventos. Por eso, si uno no logra que un individuo aparentemente sano reduzca su colesterol a ese nivel con dieta y ejercicio, posiblemente hay que recurrir a un tratamiento farmacológico.

- Aparte de las estatinas, hay alguna otra terapia o droga que esté en boga en este tema
- Ahora están surgiendo una serie de estudios que están tratando de ver si aumentar el colesterol HDL ayudaría. El colesterol HDL bajo es un factor de riesgo y hay evidencias epidemiológicas y clínicas que aumentándolo se reduciría la inflamación, progresión de la placa en el ateroma y los eventos coronarios. Lamentablemente, los estudios realizados con drogas que aumentan el HDL no han demostrado un efecto beneficioso. De todos modos, la investigación debe continuar en este campo.

- Por ejemplo, una dieta baja en colesterol puede disminuir la actividad inflamatoria vascular. Respecto a esto, ¿cuáles son los aspectos preventivos más influyentes en esta área?
- La dieta sin ninguna duda ayuda. La dieta tipo mediterránea tiene efectos antiinflamatorios y creo que todo el mundo, desde la infancia, debiera seguir una dieta de ese tipo, que es baja en grasa. Si eso se complementa con media hora de ejercicio diario también tiene efecto antiinflamatorio. Son posiblemente las dos medidas más importantes que están al alcance de todo el mundo. Pero la propaganda para consumir comida basura es más grande. La obesidad es un factor que confabula en contra de todo lo que estamos planteando. Dieta y ejercicio, sin ninguna duda. Hay evidencia de que esto es así, no es que uno lo diga porque sí. Luego viene el tratamiento contra la hipertensión y el no fumar, los cuatro pilares más importantes para prevenir la enfermedad coronaria.

- Teniendo en cuenta que la mala salud oral, la enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular son los principales problemas de salud en todo el mundo, sus asociaciones son potencialmente importantes. ¿El tratamiento de la enfermedad periodontal reduciría tales riesgos?
- Todo lo que sea una inflamación crónica, ya sea a través de infecciones o procesos inflamatorios como el lupus o las enfermedades reumáticas autoinmunes, ayuda al proceso ateroesclerótico, por lo que reducirlo mejora la situación, pero eso es sumado a otros factores de riesgo convencionales. Si alguien tiene factores de riesgo y además tiene una infección crónica en la boca que no se trata, lo más probable es que esa persona vaya a tener un riesgo aumentado de tener eventos, comparado con otro que tenga menos factores de riesgo y no tenga la infección.

- Respecto a la psoriasis, ésta puede iniciar un proceso inflamatorio o puede ser un indicio de lo que está pasando en el interior. ¿Cuáles son los puntos en común en la fisiopatología de la enfermedad, la aterosclerosis y enfermedad coronaria?
- Lo mismo que decíamos antes. Las enfermedades autoinmunes de tipo reumático como artritis reumatoide, lupus eritematoso, psoriasis son el resultado de un proceso autoinmune donde anticuerpos generan respuesta a cambios en las proteínas del cuerpo y esos anticuerpos atacan las estructuras del mismo cuerpo. No reconoce que son estructuras y daña los huesos, la piel, las arterias y el mecanismo de inflamación que lleva a la aterosclerosis tiene que ver con los mecanismos que causan las enfermedades de tipo autoinmune. Nosotros hemos hecho algunos trabajos estudiando la activación de linfocitos en pacientes que hacen infartos y vemos que éstos tienen un aumento de un tipo particular de linfocitos que son muy agresivos y que también los encontramos, por ejemplo, en pacientes con enfermedades reumáticas que hacen vasculitis. De modo que hay una relación muy clara del sistema inmunitario sobre todo si se activa de una manera equivocada dañando a las células del propio cuerpo. Eso puede generar daño vascular.

- Los pacientes con psoriasis tienen un alto riesgo de enfermedad coronaria. ¿A qué se debe esta estrecha relación?
- A esto mismo. El hecho de que tengan una actividad inflamatoria importante que ataca las células del propio cuerpo, no sólo ataca las células de la piel o de las articulaciones, sino que también afecta la vasculatura del corazón y eso causa la enfermedad coronaria en la población.

- ¿Cómo es posible entonces manejar efectivamente la etapa inflamatoria en la psoriasis y minimizar los efectos adversos de algunos tratamientos agresivos?
Hay tratamiento de tipo inmunológico que los dermatólogos y reumatólogos manejan muy bien. Mejorar el proceso autoinmune que genera esa enfermedad, con los medios que usan los especialistas, se traduce también en una mejoría vascular. Pero una de las cosas que los cardiólogos debiéramos hacer es ponernos en contacto con los especialistas que manejan la enfermedad autoinmune y agregar nuestras herramientas como, por ejemplo, las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA's), porque eso va a ayudar a disminuir el efecto sobre la red vascular.

- Por último doctor, en Europa, y en general en los países desarrollados, ¿cómo interactúan y enfrentan en conjunto dermatólogos y cardiólogos los principales factores de riesgo cardiovascular en el paciente psoriático?
- En mi departamento estos límites entre especialidad se han ido perdiendo. En el Centro de Investigaciones Cardiovasculares del St George's Hospital de Londres contamos en nuestro grupo con cirujanos cardiovasculares, cirujanos vasculares, nefrólogos, reumatólogos, dermatólogos, todos ellos forman parte de este equipo. Trabajamos tratando de encontrar el problema no relacionado a un órgano, sino como un conjunto, porque los mecanismos son comunes. Cuando no teníamos herramientas para entender lo que pasaba, uno veía que el riñón se afectaba y se derivaba al nefrólogo, si pasaba algo en el cerebro era problema del neurólogo resolver. Pero hoy vemos que los mecanismos que atacan a la piel o arterias son comunes. El proceso inflamatorio es prácticamente idéntico y lo que estamos haciendo es tratar de poner en común todo ese conocimiento. Obviamente, cada subespecialidad hace sus aportes en cuestiones técnicas y, en ese sentido, todavía existen ciertos límites entre especialidades, pero entender el problema es, cada vez, menos engorroso.