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El 27 de febrero de 2010 será una fecha que vivirá en la memoria colectiva nacional durante décadas y tendrá un capítulo especial en los libros de la historia contemporánea de Chile. Ese día, exactamente a las 3.34 horas, un terremoto de magnitud 8.8 grados en la escala de Richter golpeó con particular dureza a gran parte de la zona centro sur del país. Su fuerza destructiva, acompañada de un devastador tsunami que se le sumó algunos minutos más tarde, dejaron una cicatriz imborrable en nuestra sociedad y sus consecuencias, más allá de los perjuicios económicos y estructurales, también se han manifestado en aspectos directamente ligados a la salud mental de las personas. Este tema ha sido materia de análisis, discusión y debate en distintas instancias de actualización de conocimientos debido al alto interés que genera. De igual forma ha sido terreno fértil para estudios realizados por especialistas del área para identificar los alcances de determinadas patologías mentales. Las más frecuentes asociadas a estas catástrofes son los trastornos por estrés agudo, trastorno por estrés postraumático (TEPT), desorden de pánico y depresión. En un grado no menor también se observa la aparición de consumo y abuso de sustancias psicoactivas, y de ciertos desórdenes alimentarios.

Los doctores Verónica Vitriol Gaysinski y Alfredo Cancino Arce, ambos avecindados en la ciudad de Curicó, desarrollaron de manera conjunta una investigación que se denominó “Impacto del terremoto del 27-02-10 en pacientes con depresión severa en tratamiento en un servicio público de salud mental”, el cual fue presentado durante el 42° Congreso de la Society for Psychotherapy Research, que tuvo lugar en Berna, Suiza, durante julio de este año.

“De acuerdo a estudios realizados en el ámbito poblacional general, durante un evento de este tipo, en un comienzo aparecen síntomas emocionales difusos, que son egodistónicos y que revierten habitualmente al cabo de un mes. Esto se conoce como distrés agudo y es una reacción esperable frente a situaciones traumáticas. Sin embargo, un grupo de individuos permanece con sintomatología caracterizada por la presencia de síntomas de hiper-alerta, conductas evitativas y re-experimentación de la escena traumática, lo que constituye el TEPT. Este último cuadro se desarrolla en grupos más vulnerables como mujeres, niños, adultos mayores, pacientes con psicopatología previa y también en aquellos sujetos que hayan resultado afectados por las consecuencias más complejas del desastre como, por ejemplo, los que perdieron a seres queridos o sus casas”, comenta la doctora Verónica Vitriol, médico cirujano, psiquiatra y magíster en psicología mención psicoanálisis, experiencia y conocimientos que le permiten dictar clases en la escuela de Medicina de la Universidad de Talca y desempeñarse en la jefatura de la Unidad de Salud Mental en el Hospital de Curicó.

¿A qué se debe su inclinación y vocación por la psiquiatría?
Desde muy temprano, en el estudio de la Medicina, me sentí atraída por la complementariedad con que la psiquiatría abordaba la comprensión del ser humano sano y también del enfermo. La psiquiatría aborda en su cabalidad el modelo biopsicosocial para comprender la enfermedad. Más adelante, me he ido interesando progresivamente en el estudio de la importancia del ambiente en la estructuración de la mente y de la personalidad.

¿Qué recuerdos tiene del pasado terremoto?
Francamente me sentía en shock, con una sensación de disociación; principalmente mientras estaba en Santiago, intentando avanzar hacia Curicó para ver a mi familia, en medio de un escenario en que dominaba la destrucción y la incredulidad. De hecho mi auto sufrió daños menores en medio de la congestión vehicular y los estragos viales. Al poco rato me invadió la necesidad de solidarizar, con una actitud más activa y pensando en el estado en que estarían mis pacientes.

¿Qué efectos puede producir un desastre de estas características en personas o pacientes con algún problema de salud mental?
Así como para los pacientes depresivos la constelación afectiva gira en torno al tema de la pérdida, el terror y la falta de control sobre una realidad nociva, constituyen el núcleo temático en los pacientes afectados por TEPT. De este modo, la ocurrencia de una catástrofe inesperada e inmanejable puede operar como un potente agravante o un reactivador psicopatológico en personas con antecedentes de TEPT y en pacientes que actualmente están en tratamiento por esa causa. A esto se suman los estudios de Heim y Nemeroff, que muestran que los individuos con historia de trauma psíquico temprano quedarían con una mayor vulnerabilidad neurobiológica a desarrollar TEPT durante las etapas posteriores de su ciclo vital.

¿Cuáles son las tendencias o últimas investigaciones en el área para manejar este tipo de patologías?
Las últimas investigaciones en el área de la salud mental, están centradas en describir las consecuencias que este tipo de eventos tiene en la atención de pacientes con psicopatología, para establecer guías adecuadas de tratamiento y asimismo evaluar cuál es el impacto que tiene en la población afectada la atención organizada de los servicios de salud mental primario y secundario. En lo que concierne específicamente al abordaje terapéutico del TEPT desencadenado por un evento externo, se han validado tratamientos farmacológicos y psicológicos de orientación cognitivo-conductual. Sin embargo, poco se ha estudiado el tratamiento en pacientes que presentan antecedentes de múltiples traumas biográficos, es decir que presentan manifestaciones clínicas complejas, lo que algunos autores designan como TEPT complejo, y que abarca una sintomatología difusa que incluye síntomas ansiosos, depresivos y dificultades interpersonales. En estos pacientes, no existen a la fecha estudios respecto a cuál es el tratamiento indicado cuando son impactados por un desastre natural.

¿Qué dice la literatura o experiencia internacional al respecto, fundamentalmente en países que tienen mayor “cultura sísmica”, como Japón?
Un trabajo muy exhaustivo, titulado “Great East Japan Earthquake and Early Mental Health care Response”, fue publicado en octubre de este año en el volumen 65 de la revista Psychiatry and Neuroscience. En dicho reporte la Sociedad de Psiquiatría y Neurología Japonesa especifica los aspectos fundamentales a considerar en el enfrentamiento de las catástrofes, desde las intervenciones más precoces hasta las más avanzadas, incluyendo la necesidad de instalar tratamientos sistematizados de abordaje de los traumas en los servicios de salud. En dicho estudio se hace hincapié en la resiliencia y el empoderamiento como aspectos fundamentales a trabajar con víctimas en este tipo de situaciones. Dadas las similitudes en cuanto a sismicidad entre Japón y Chile, sería muy pertinente implementar este formato terapéutico en nuestro país.

¿Qué plan de acción desarrollar para enfrentar el problema originado producto de la destrucción del terremoto en el Hospital y Unidad de Salud Mental de Curicó?
La Unidad de Salud Mental está en proceso de espera para volver a funcionar físicamente integrada al Hospital Base de Curicó. Por ahora, opera en un edificio transitoriamente arrendado al Obispado de Talca, que, pese a la ubicación alejada de los servicios centrales del Hospital, ha permitido un funcionamiento aceptable y resulta accesible para nuestros usuarios.

¿En qué consiste el trabajo que allí desarrollan?
Desde el año 2002, en nuestra Unidad se ha ido implementando un tratamiento estructurado para tratar pacientes con depresión severa y antecedentes traumáticos infantiles. Este tratamiento, que considera prioritariamente focalizar en la no repetición de patrones interpersonales de carácter traumático en el aquí y el ahora, había demostrado ser más eficaz para tratar este tipo de depresiones que el tratamiento preconizado por las guías clínicas vigentes. Aún así, en nuestra última investigación, las pacientes con este tipo de trauma interpersonal resultaron ser significativamente más vulnerables a presentar TEPT luego del terremoto.

¿Cómo se gestó la invitación para exponer sus investigaciones en el extranjero?
La invitación formó parte del encuentro anual de la Society for Psychotherapy Research, a la cual estamos asociados, que se realizó en julio de este año en Berna, Suiza. La presentación fue específicamente en un panel en que se expusieron resultados de investigaciones sobre tratamientos psicológicos realizados en settings habituales, como los suministrados en los servicios de salud mental de los hospitales públicos. Nuestro objetivo de investigación fue evaluar clínicamente y muy precozmente después de sucedido el terremoto a una cohorte de pacientes que se encontraban en tratamiento por depresión severa desde un largo tiempo previo en la Unidad de Salud Mental del Hospital de Curicó. Esta cohorte de 75 pacientes fue evaluada durante el primer mes sucedida la catástrofe y a los seis meses post terremoto. En esta muestra pudimos constatar que un 58,7% presentó un trastorno por estrés agudo y un 53,3% un trastorno por estrés postraumático (tres veces más que lo encontrado en la población general en la misma fecha), y que, aún transcurridos 6 meses, más de la mitad persistía con alta sintomatología de TEPT.

¿Qué planes existen para la difusión y profundización de este tema?
En términos personales y profesionales, quisiéramos seguir estudiando la cohorte de pacientes que fue objeto de nuestra investigación, ya que, dados los resultados obtenidos, nos parece muy interesante evaluar su evolución clínica en un plazo más amplio. Junto a lo anterior, estamos participando en un proyecto de investigación gestionado desde la escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, financiado por el FONIS, cuyo investigador principal es el doctor Alberto Minolletti. Dicho estudio tiene como objetivo principal evaluar las respuestas de los dispositivos de salud mental que operaban en los centros de atención primaria luego del terremoto en la Región del Maule. Considerando estos estudios, más otros que se han desarrollado localmente por distintos investigadores, es que en el contexto del departamento de Medicina de la Universidad de Talca estamos proponiendo organizar las primeras Jornadas de Salud Mental de la escuela de Medicina, cuyo objetivo es difundir los resultados de investigaciones realizadas en salud mental sobre las consecuencias del terremoto en la zona.

En esta entrevista conjunta otorgada a SAVALnet, el doctor Alfredo Cancino Arce, médico cirujano, con formación en Psiquiatría General, especialista en Medicina Familiar mención Salud Mental y postitulado como Psicoterapeuta Constructivista (Instituto de Terapia Cognitiva de Santiago, con supervisión y acreditación internacional del Istituto di Psicologia e Psicoterapia Post-Razionalista de Roma, Italia), también nos entregó su visión respecto de las perspectivas de este estudio.

“Fue un honor exponer una investigación chilena desarrollada en el difícil marco de una catástrofe reciente y sentir que nuestro trabajo era muy valorado por la comunidad científica internacional”, reconoce el médico de la Unidad de Salud Mental del CESFAM Central de Curicó y jefe del Programa Comunal de Salud Mental de Curicó.

¿Cómo se comportaron en general los centros de salud y los hospitales frente a la catástrofe, específicamente lo que respecta a la capacidad de respuesta humana y profesional de los funcionarios de la salud?
Hubo una comprensible descoordinación inicial, en gran medida provocada por la falta de comunicación y el shock transversal que afectó a instituciones y personas. Luego, casi con inmediatez, comienza a surgir el ostensible impulso por apoyar, compartir y acompañarse, el estar más disponible y más cercano. En el ámbito laboral, cada funcionario público desplegó lo mejor de sus capacidades, partiendo por ayudar al “usuario interno” damnificado y, por supuesto, acogiendo a nuestros pacientes. Sin duda fue un estado de excepción vivido colectivamente, en medio del cual la calidad humana de nuestro personal me enorgulleció.

¿Está Chile preparado para enfrentar estos desastres, en cuanto a planes de acción y comportamientos de la población?
Pienso que aún falta educación cívica sobre conductas preventivas, mejor conectividad y calidad infraestructural, y específicamente -en el ámbito de las políticas sanitarias- es extraño que, en un país históricamente traumatizado como el nuestro, aún no exista una Guía Clínica Ministerial para el diagnóstico y tratamiento del estrés postraumático; aunque admito que providencialmente contábamos desde hacía poco tiempo con una Guía práctica de Salud Mental en situaciones de desastres, elaborada y difundida por la OPS en el 2006, que operó como marco orientador sobre el quehacer contingente.

¿Estamos preparados psicológicamente para atravesar una crisis de estas características?
Siendo Chile un país sísmico, en términos muy globales creo que existe una conciencia colectiva sobre este tipo de amenazas, lo cual no significa que ante el evento consumado todas las personas puedan reorganizar adecuadamente su “praxis del vivir”. Es en este tipo de circunstancias cuando se evidencian las distintas vulnerabilidades y fortalezas individuales, cuando queda de manifiesto la dificultad para anticipar las respuestas personales en situaciones de excepción y se pone a prueba el sentido de continuidad del Self en términos de su constancia en medio del acontecer fortuito de la vida. Resulta imprescindible enfatizar aún más los ejes promocionales y preventivos del Modelo de Salud con Enfoque Familiar actualmente en auge, que, si bien subraya los aspectos comunitarios, considera también la originalidad con que cada ser humano incesantemente recompone su historia.

¿Cómo explica la “crisis social” que se produjo en varios puntos del sur de Chile sólo horas después del terremoto?
No cabe duda que un mega evento tan destructivo y transversal -que sumerge a la población en un estado de “indefensión” extrema, tanto en términos emocionales como de recursos vitales concretos- puede generar conductas disfuncionales y erráticas en cierto tipo de personas cuyo móvil inmediato es la supervivencia. Pero no es menos cierto que en nuestra sociedad persisten deformaciones éticas y desarrollos psicopatológicos incompatibles con la vida en comunidad, lo que resulta imperioso abordar desde una perspectiva sociológica y política a nivel país.

¿Qué tan distinta es la población nacional en el aspecto psicológico después del 27 de febrero de 2010?
Sin duda que la ocurrencia de un evento tan devastador y masivo en alguna medida se va integrando en nuestra narrativa colectiva, a modo de experiencia crítica que presiona hacia la adopción de conductas preventivas y promueve la adquisición progresiva de un “temple” para enfrentarlas. De hecho, el haber vivido el terremoto del 2010 para la mayoría de las personas podría suscitar una verdadera revolución personal, en términos de reorganizar nuestros significados personales, con todo lo que ello implica. Considerando el significado compuesto del concepto oriental de crisis como “peligro/oportunidad” y complementándolo con la idea de “progresión ortogenética” desarrollada por Ilya Prigogine, se podría esperar que quienes han podido integrar progresivamente esta vivencia pudiesen resultar con un nivel de procesamiento experiencial más generativo que el previo. Por el contrario, en personas portadoras de vulnerabilidades no resueltas, esto podría constituir un mayor detrimento de su salud mental.

¿En qué grado se puede cuantificar la alteración o desorden psicológico que produjo el terremoto en personas o pacientes que manifiestan trastornos depresivos?
El tema de la pérdida, en todas sus formas, es especialmente sensible para los pacientes depresivos, de modo que las consecuencias de un mega evento tan destructivo pueden ser muy perturbadoras en dicha población. Esto se puede dimensionar mediante las evaluaciones clínicas directas, comparando el estado previo con la situación post terremoto, que fue justamente lo que se estudió en la investigación que presentamos en Suiza, y empleando además instrumentos de evaluación validados en nuestro medio.

¿Cómo se manifiesta este problema y cuál es el tratamiento indicado?
En los pacientes ya depresivos, puede manifestarse bajo la forma de agravamientos, recaídas, recurrencias, desarrollo de comorbilidades como el Trastorno de Estrés Postraumático, adicciones u otros cuadros del espectro ansioso en una buena parte de estos pacientes. Su tratamiento puede requerir desde refuerzos, intervenciones en crisis, internaciones y hasta el rediseño completo del plan terapéutico.

¿Cómo manejar el temor o ansiedad que se puede generar frente al pasado terremoto, considerando que la posibilidad de que ocurra un fenómeno similar está siempre latente?
En lo personal, siempre me ha provocado cierta disonancia la expresión “manejo de las emociones”. Más bien me parece que las emociones en sí mismas constituyen una forma inmediata y primordial de conocer nuestro mundo y de re-conocernos en él. Desde esa perspectiva, considero que el foco debe orientarse a descubrir las maneras que resultan más funcionales y autoconvalidantes para reaccionar ante determinadas circunstancias sobre la base del conocimiento ya adquirido, lo que puede modular su impacto mediante una “comprensión” de la experiencia emocional individual, más que a través del mero “control” sintomático. Aparte de la espontánea movilización del apoyo inter-humano directo, resulta primordial abrir los espacios intersubjetivos para legitimar la vivencia perturbadora así como respetar los tiempos que cada quien requiere para procesarla. Desde una óptica preventiva, me parece sustancial una educación cívica permanente, lo que de alguna manera reduce el carácter sorpresivo e incontrolable con que se vivencia y se reacciona masivamente ante este tipo de eventos. Y en el ámbito individual, esto podría también promoverse mediante un trabajo de crecimiento personal centrado en la auto-observación y la espiritualidad, aspectos aún poco difundidos en nuestra cultura occidental.

¿Debe modificarse el plan de intervención ministerial que aborda la depresión?
Más que modificarlo, sería oportuno ampliarlo, incluyendo un abordaje protocolizado de las depresiones complejas, por ejemplo aquellas que presentan pacientes con antecedentes biográficos de trauma psíquico. Esto último ha sido ya propuesto en investigaciones realizadas localmente con la doctora Vitriol.

¿Qué se debe hacer al respecto en relación al TEPT?
Una idea que nos parece interesante es la implementación de protocolos de atención integrativos, que -al margen de un adecuado tratamiento psicofarmacológico- incluyan por un lado intervenciones focalizadas de corte interpersonal que promuevan la elaboración de traumas relacionales tempranos o actuales, y por otro lado estrategias de orientación cognitivo-conductual que faciliten el procesamiento de aquellas experiencias traumáticas secundarias a eventos catastróficos naturales.

¿Qué normativas técnicas a nivel de servicios estatales de salud se requieren y qué puntos deben ser abordados?
Aparte de reforzar respecto a la aplicación de la Guía Clínica sobre emergencias y desastres naturales, se requiere contar con normas técnicas específicas en el tratamiento de las secuelas psicopatológicas asociadas a los traumas, que pueden constituir cuadros simples pero también cuadros muy complicados como lo es el TEPT complejo.