La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un tipo de patología crónica muy compleja que posee tres presentaciones completamente distintas: colitis ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC) y colitis indeterminada. Dependiendo de su grado de severidad afecta la calidad de vida de los pacientes.

La importancia de esta patología –que es más prevalente en los países desarrollado y que viene incrementándose en Chile en forma sostenida durante los últimos años- está dada por su cronicidad, frecuencia de recaídas, hospitalizaciones, necesidad de tratamiento quirúrgico, con alta morbilidad y mortalidad, y un riesgo no despreciable de cáncer colorrectal.

Si bien aún se desconoce su origen, existen varias teorías que tratan de explicarlo, pero ninguna de ellas ha llegado a ser demostrada plenamente. Lo más aceptado es que individuos genéticamente predispuestos desarrollan ante estímulos externos una respuesta inflamatoria mantenida a nivel del tubo digestivo, provocando las lesiones responsables de la sintomatología.

Un estudioso de este tema es el doctor Rodrigo Quera Pino, médico gastroenterólogo de Clínica Las Condes y académico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, que realizó un fellow en investigación en enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos digestivos funcionales en la Cork University Hospital de Irlanda.

Sobre su principal área de dedicación, la enfermedad inflamatoria intestinal, el doctor Quera comentó que durante su formación como gastroenterólogo “siempre se me dio la oportunidad de trabajar codo a codo con los coloproctólogos. No había nadie que se dedicada a EII, sí a tubo digestivo, pero no a EII, que es una patología que va en aumento en Chile. Gracias al apoyo del doctor Jorge Valenzuela, tuve la oportunidad de perfeccionarme afuera, así que de esta manera llegué al tema”.

Además de su trabajo en la atención directa de pacientes, el doctor Quera desarrolla labores de docencia a alumnos de medicina de postgrado. Ha presentado numerosos trabajos de investigación en congresos nacionales e internacionales y ha publicado artículos científicos en revistas nacionales y extranjeras. Es miembro de la Sociedad Chilena de Gastroenterología y forma parte de la Agrupación Chilena de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (Acteccu).

A propósito de su participación en el Congreso Chileno de Gastroenterología y del premio Emilio Saval que recibió a nombre del grupo de la Clínica Las Condes y la Pontificia Universidad Católica de Chile por el trabajo “Genética de ST2 como factor predictivo de evolución desfavorable en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal”, el doctor Rodrigo Quera Pino conversó con SAVALnet.

- Doctor, qué es la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Como su nombre lo dice es una inflamación del tubo digestivo del intestino. Es un tipo de patología crónica, muy compleja que tiene dos presentaciones: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. La primera afecta, principalmente, a recto y sigma, pudiendo extenderse en sentido proximal y de forma continua al resto del colon. Mientras que la segunda puede comprometer a todo el intestino desde la boca al ano, por lo tanto puede haber un compromiso oral, esofágico, gástrico, intestino delgado, colon, recto, región anal. Algunas más frecuentes que otras, estamos de acuerdo, pero el compromiso puede ser difuso.

- ¿Por qué la EII es una enfermedad multifactorial?
- Hay varios factores que la componen. No existe una sola causa. Cuando se presenta o define una EII se dice que es una enfermedad crónica, del tubo digestivo, principalmente, que se manifiesta en una persona que está predispuesta genéticamente. Seguramente existen más tipos de EII que nosotros aún no conocemos, porque todo depende del tipo de paciente al que nos enfrentamos, donde el medio ambiente tiene un rol –tabaco, anticonceptivos, infecciones- que va a alterar los mecanismos de defensa, es decir, la inmunología a nivel intestinal, lo que se denomina alteración de tolerancia, que altera la inmunidad adaptativa. Esto hace que este tipo de pacientes en un momento X de su vida debute con la enfermedad con lesiones, que ya van a dar los síntomas: diarrea, sangramiento, dolor abdominal, fiebre, etc.

- ¿Cuáles son los datos epidemiológicos disponibles en nuestro país y en el mundo sobre esta materia?
- Los datos epidemiológicos globales dicen que la enfermedad inflamatoria intestinal va en aumento y que en los países desarrollados es más prevalente. Hace décadas nosotros hemos ido aumentando en forma progresiva, a medida que las condiciones de desarrollo del país se han ido optimizando, por lo tanto tiene que ver mucho también con las medidas de higiene y las vacunas. Si bien no existen datos nacionales, estamos trabajando en la Sociedad de Gastroenterología, a través de la Agrupación Chilena de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACTECCU), con el ministerio de Salud para lograr, en un futuro lo más cercano posible, saber cuántos chilenos están afectados por esta enfermedad. No hay casuística. En general están los datos que lleva la Universidad Católica con el doctor Manuel Álvarez, quien a su vez tomó los datos del doctor Carlos Quintana que está trabajando junto con el doctor Patricio Ibáñez, pero son datos bien sesgados de la población que tratan ellos. Nosotros, en el año 2005, publicamos en la Revista Médica de Chile datos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y de la Clínica Las Condes, pero nuevamente es un sesgo, porque no es una población bien definida y probablemente hay una sobreexposición de pacientes que busca una segunda opinión. No tenemos claro cuántos pacientes hay, lo que sí sabemos es que hoy la enfermedad inflamatoria intestinal va en aumento y en los distintos grupos etéreos: niños, jóvenes y adultos.

- ¿Cómo se manifiesta la enfermedad inflamaría intestinal?
- Nosotros conocemos, básicamente, tres tipos de enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y la enfermedad inflamatoria no determinada. La colitis ulcerosa es muy clara en su presentación, es decir, tiene un compromiso del recto, del colon y a veces se extiende. El paciente presenta diarrea, sangramiento y un poco de dolor abdominal y a medida que se va comprometiendo hay fiebre y mayor dolor. En cambio la enfermedad de Crohn demuestra lo diverso que es la EII, porque tiene tres maneras de presentarse totalmente distintas, de manera inflamatoria, perforante o estenosante. Entonces cuesta entender que un grupo de pacientes, pese a tener la misma enfermedad, la manifiesta de manera tan distinta, tan disímil. Eso quiere decir que esta patología es más compleja de lo que nosotros creíamos y los tratamientos para cada una de las manifestaciones van a ser, por ende, distintos. Si el paciente tiene una estenosis el tratamiento será endoscópico quirúrgico, aquí el tratamiento médico farmacológico tiene poca cabida. En cambio sí en el compromiso es inflamatorio, si hay un compromiso perianal, la terapia biológica puede tener una excelente cabida y dejar la cirugía de resección para el final.

- ¿Cuáles son los síntomas de “alarma” de esta enfermedad?
- Cuando el paciente tiene diarreas constantes, fiebre, dolor abdominal, baja de peso, dolor articular eso significa que está con una enfermedad activa. Si el paciente que tiene episodios de diarrea con sangre tiene que acudir. Si empieza con deposiciones más frecuentes, más pastosas y luego líquidas, sin duda está ante una crisis y mientras antes acuda a un especialista más probable es que con la terapia puede llevar una vida mejor.

- Sobre esto mismo, en su experiencia, ¿cuáles son las repercusiones en la calidad de vida que tiene esta enfermedad en los pacientes?
- Son altas, porque estamos hablando que los más afectados son las poblaciones jóvenes. Vemos casos en niños, que si no se tratan adecuadamente desde un principio, se pueden traducir en pérdidas escolares, universitarias y más tarde ausentismo laboral, licencias médicas excesivas e incluso pérdida de trabajo. Estamos hablando que se da dentro de la población fuerte y activa. Por ejemplo, en el caso de la mujer, hoy sabemos que la EII posee implicancias en el embarazo para la madre y para el feto, cuando está cursando por una enfermedad activa. Entonces puede alterar todo el panorama o los planes de una familia completa. Y el costo es muy alto, desde el punto de vista del tratamiento. El paciente tiene que tener claro que está frente a una enfermedad crónica, que puede alterar su vida en forma completa y que requiere de un control médico adecuado las veces que sea necesario para poder adherir al tratamiento que está indicado, dependiendo de la forma en que se manifieste la enfermedad.

- ¿Cuáles son las medidas terapéuticas disponibles para la EII?
- Los principales objetivos en el tratamiento de las EII son lograr la remisión de la enfermedad y mantenerla inactiva en el tiempo, y así mejorar la calidad de vida de los pacientes. La elección del mejor tratamiento es difícil, porque no hay una definición clara del control de la actividad de la enfermedad, debido a la pobre correlación que existen entre los síntomas y los hallazgos endoscópicos e histológicos, además del costo económico elevado. La terapia dependerá del diagnóstico, gravedad, localización etapa de la enfermedad. Para la crisis es básicamente terapia con corticoides, terapia biológica, mesalazina en dosis adecuadas vía oral como por vía local a través de enemas o supositorios y en etapas para mantener la remisión inmunosupresores como azatioprina, metotrexato.

- ¿Cuál es el pronóstico que tienen estos pacientes, considerando que la EII no es curable, pero sí controlable?
-Si están bien y estables pueden tener una calidad de vida satisfactoria. Al igual que cualquier enfermedad crónica, como la hipertensión o la diabetes, ésta se debe controlar. La minoría de los pacientes con enfermedades inflamatorias van a ser graves, siempre y cuando sean tratados de manera adecuada con los medicamentes apropiados, con ellos van a poder realizar una vida completamente normal, al igual que cualquier persona. Pero sí hay que tener claro que la enfermedad, en un grupo que no es menor, llega a operación. Hasta un 15 a 20 por ciento de los pacientes con colitis ulcerosa y hasta un 50 por ciento o más de los pacientes con enfermedad de Crohn. Es importante saber a quiénes y definirlo en el momento oportuno.

- ¿Qué nos podría comentar sobre los llamados tratamientos biológicos?
- Sin duda, son una opción actual en Chile. Como especialistas hemos creado conciencia dentro del medio y las isapres que si están bien indicados y usados se pueden incluso evitar cirugías, hospitalizaciones y ausentismo laboral. Es cierto que tienen riesgos, pero más riesgo es enfrentar al paciente a una crisis o a un mal manejo terapéutico. Nadie pone en discusión si los pacientes usan corticoides uno o dos años y a pesar de ello siguen con crisis y licencias. Nadie se cuestiona si eso está bien indicado o no, o los riesgos que tienen los corticoides y así y todo le tienen miedo a la terapia biológica, eso no corresponde. Hay que ver las indicaciones y llevarlas a la realidad nacional, lo que implica saber en qué pacientes va a estar bien indicado y bien usado. No es para todos los pacientes, no hay que abusar hay que saber que es el único medicamento que ha logrado quebrar la evolución de los pacientes, el único que puede evitar cirugías, siempre que esté bien indicado.

- ¿De qué manera otras comorbilidades como la ansiedad, el estrés o la depresión influyen o empeoran los síntomas de la EII?
- Hay algunos estudios que señalan que pueden gatillar crisis. Yo coincido con eso. Incluso se sabe que existen factores estacionales que hacen que un paciente desarrolle crisis en ciertas épocas del año. También, el hecho de que al tener esta enfermedad el paciente siempre se proyecte hacia el peor escenario, causa ansiedad. Da miedo tener una enfermedad. Lo importante aquí es que el enfermo tome conciencia que ésta es una enfermedad grave, que existe y que establezca una buena relación con su médico, eso es primordial. Saber que paciente y médico van a estar juntos en las buenas y en las malas. No hay ningún medicamento que asegure que no va a haber una hospitalización o alguna crisis, pero si el paciente entiende que si ambas partes hacen lo óptimo, me explico: si el paciente que tiene una enfermedad de Crohn no entiende que tiene que dejar de fumar y lo sigue haciendo hay puntos en contra, porque el tabaco es nefasto y provoca daño en la evolución, riesgo de cirugía y menor efectividad de tratamiento. Entonces es modificable en la medida de que las dos partes se entiendan muy bien y de que haya voluntad de avanzar.

- Por último doctor, en su conferencia usted habló sobre EII en la tercera edad. ¿Por qué se enfocó en este tema?
- En la Sociedad de Gastroenterología me pidieron que desarrollara el tema. Hay muy poca literatura al respecto y si hay miedo en usar ciertos fármacos en pacientes jóvenes, imagínese lo que puede pasar cuando el paciente alcanza la tercera edad: lo debo tratar con dosis más pequeñas y con medicamentos menos efectivos, porque me puedo encontrar con más efectos adversos, creo que eso no corresponde. Como no se toca en las presentaciones, al momento de evaluar qué temas en EII eran interesantes nos pareció que era bueno abordarla en el embarazo y en la tercera edad, para entregar una visión de las alternativas de tratamiento disponibles en ambos casos. Las grandes conclusiones de este tema, aparte de que el paciente merece tener también un tratamiento adecuado, es que el paciente mayor existe, que las opciones terapéuticas no tienen que ser sesgadas por la edad y que sólo debemos evaluar la eficacia y seguridad, pero siempre dando la oportunidad de un tratamiento de calidad.