INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación persistente de la membrana sinovial articular, originando dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de la movilidad corporal. Su causa es desconocida, y ocurre cuando el sistema inmunológico natural del organismo ataca las articulaciones y los tejidos sanos, provocando una inflamación y daño. Aunque se ignora su etiología, los investigadores creen que en su aparición pueden contribuir varios factores, entre los que se incluye la herencia. Se ha hablado de la posibilidad de que un agente infeccioso sea el desencadenante de la enfermedad, sin embargo, las investigaciones llevadas a cabo en este sentido no han sido concluyentes. Como es una patología sistémica puede afectar a cualquier órgano del cuerpo (ojos, pulmones, piel, etc.), además, puede producir una complicación denominada amiloidosis, en la cual se deposita una proteína en distintos órganos del cuerpo, dificultando el funcionamiento de éstos y empeorando el pronóstico de los enfermos que la padecen.

Se da en todas las razas y grupos étnicos. Es la artritis inflamatoria más común y afecta al 0.8% de la población adulta en todo el mundo. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en los hombres, pudiendo ser más severa en las primeras. Clínicamente, se le ha diagnosticado a cualquier edad desde la infancia a una edad adulta y mayor, pero tiende atacar entre los 30 y los 40 años. La enfermedad generalmente causa inflamación simétrica en el cuerpo, es decir, que las dos articulaciones a ambos lados del cuerpo resultan afectadas. Los síntomas pueden empezar de forma repentina o gradualmente, sin embargo, cada individuo puede experimentar la sintomatología de una forma diferente.

La artritis reumatoidea generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye diversos medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación y posiblemente cirugía. El manejo agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la destrucción de la articulación y mejorar la calidad de vida. En general, la farmacoterapia de la condición incluye antiinflamatorios no esteroideos para el control del dolor, el uso selectivo de dosis bajas, por vía oral o intraarticular de glucocorticoides y, la iniciación de fármacos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad. También pueden usarse una gran variedad de analgésicos.

Artritis reumatoide y articulaciones

Una pregunta muy antigua en reumatología es por qué las artritis inflamatorias tales como la artritis reumatoide involucran a las articulaciones. Muchos estudios han tratado este tema; una reciente publicación realizada por Lee y colaboradores (Science 2007; 315:1006-10) proporciona una nueva respuesta que consideraremos obvia pero intrigante. La artritis reumatoide afecta las articulaciones debido al importante papel del sinovio en la regulación de la inflamación. En condiciones normales la membrana sinovial es un tejido muy fino capaz de alinear las articulaciones diartrodiales. Su nombre (que contiene la raíz “ovum”) deriva de su semejanza visual a la fina estructura que se encuentra bajo la cáscara de un huevo de pollo. La membrana normalmente está formada por una capa interna denominada íntima sinovial compuesta por sólo algunas células y otra capa externa subíntima de tejido conectivo laxo. La primera contiene sinoviocitos tipo fibroblastos y macrófagos, y es la que produce las moléculas de la matriz extracelular y el líquido sinovial.

En la artritis reumatoide, existe un aumento dramático del número de células en la capa íntima, y entonces la capa subíntima es infiltrada con células inflamatorias, incluyendo linfocitos, macrófagos y mastocitos. Estas células producen citoquinas que, junto con los autoanticuerpos generados localmente, pueden conducir a un proceso inflamatorio crónico. Los sinoviocitos tipo fibroblastos pueden agravar la cadena inflamatoria al producir más citoquinas y otros mediadores inflamatorios, aunque el aporte relativo de las células sinoviales residentes y de las células inflamatorias infiltradas ha sido tema polémico. Por otra parte, la potencial función del sinovio en la “orquestración” del comportamiento de las células inflamatorias no ha podido ser delineado con precisión. El grupo de David M. Lee demostró que los sinoviocitos tipo fibroblastos son capaces de organizarse al interior del tejido sinovial por medio de interacciones célula-célula y de la caderina-11. En ausencia de caderina-11, se desorganiza el sinovio y se altera la producción molecular de la matriz extracelular (figura 1).

El sinovio normal contiene una capa íntima compuesta por macrófagos y sinoviocitos tipo fibroblastos (panel A). En ausencia de caderina-11, se desorganiza dicha capa, y la matriz extracelular es escasa y defectuosa (panel B). Los anticuerpos artritogénicos inducen un buen número de cambios en la articulación normal, incluyendo el aumento celular en la capa íntima sinovial, la infiltración del sinovio con células inflamatorias, el desarrollo de erosiones óseas y el establecimiento de tejido granulatorio invasor (llamado pannus) que crece sobre el cartílago, al cual daña (panel C). La falta de caderina-11 genera desorganización del sinovio (panel D).

Los estudios realizados previamente han demostrado que los sinoviocitos tipo fibroblastos pueden contribuir a la inflamación sinovial. Por ejemplo, los ratones que son parcialmente deficientes en una molécula expresada únicamente en el sinovio por los sinoviocitos tipo fibroblastos son resistentes a la artritis inducida por colágeno. Igualmente, Lee y colaboradores observaron que los ratones que son deficientes en caderina-11 son resistentes a una forma de artritis inflamatoria. El modelo que utilizaron implicó la transferencia de anticuerpos patógenos, indicando la necesidad de una capa íntima con sinoviocitos tipo fibroblastos funcionales para llevar a cabo la fase efectora de la artritis inflamatoria después de que se haya generado la reactividad inmune. Aunque en detalle los acontecimientos moleculares son atenuados por la deficiencia de caderina-11 en la artritis aguda y crónica, éstos aún tienen que ser mejor estudiados. Está claro que la íntima sinovial y los sinoviocitos tipo fibroblastos funcionales tienen un papel crítico en el curso de la artritis inflamatoria. Por otra parte, la caderina-11, que es una molécula de la superficie celular y por lo tanto relativamente accesible a los agentes exógenos, representa un importante blanco terapéutico para controlar la enfermedad.

La inflamación reumatoide causa daño al cartílago articular y al hueso periarticular. Se creía que estos daños eran resultados, no específicamente, de la inflamación crónica, y por lo tanto podían ser tratados mediante terapias antiinflamatorias. Sin embargo, existen claros indicios que la degeneración ósea y de los cartílagos está regulado por vías fisiológicas distintas. Por ejemplo, la abundancia de osteoclastos, que es característica de la inflamación reumatoide, daña directamente el hueso, aunque no parece afectar el cartílago. Varios estudios han sugerido que los sinoviocitos tipo fibroblastos participan en la afección del cartílago.

El estudio publicado por Lee y colegas proporciona la base para esta hipótesis; la deficiencia caderina-11 protegió a los ratones contra el daño del cartílago pero no contra la erosión ósea, probablemente porque la caderina-11 parece mediar la migración de sinoviocitos tipo fibroblastos sobre el cartílago articular y su subsiguiente alteración patológica. El informe del grupo de David M. Lee proporciona una nueva forma de considerar al sinovio. Demuestra que estos sinoviocitos intervienen en el daño del cartílago y en la inflamación aguda y crónica. El sinovio, por lo tanto, no es una víctima inocente de las células inflamatorias infiltradas. Es algo así como un “guardián” que regula la entrada y el comportamiento de las células inflamatorias ambulantes, pero es potencialmente perturbador ya que posee la capacidad de dañar partes muy específicas de su ambiente.