INTRUCCIÓN

Una de las preocupaciones del médico es la prevención de las enfermedades a través de la correcta o más sana nutrición. La aterosclerosis, una de las principales causas de morbimortalidad actual, se origina ya en la infancia, y uno de sus factores predisponentes es la dieta. En ella, se encuentran algunos productos grasos menos conocidos, como son los ácidos grasos trans, así como los productos de oxidación del colesterol y otros lípidos, que parecen tener efectos nocivos importantes sobre el organismo, y cuyo consumo debería limitarse ya desde la infancia precoz.

Este artículo repasa la evidencia de los efectos fisiológicos y celulares de los ácidos grasos trans (derivados de la hidrogenación de estos aceites), de las relaciones entre su consumo y enfermedad coronaria, muerte repentina por causas cardiacas, y la diabetes. Además, hace un extenso recorrido sobre las implicaciones, la viabilidad y el potencial de reducir o de eliminar la consumición de los ácidos grasos trans de los aceites vegetales parcialmente hidrogenados en los Estados Unidos y en el mundo.

Los autores concluyen que según lo basado en la evidencia de estudios experimentales in-vitro, de ensayos sobre dieta y de estudios de observación, el consumo de los denominados ácidos grasos trans de los aceites parcialmente hidrogenados no proporciona ninguna ventaja alimenticia evidente y poseen un considerable potencial de daño. Sugieren que los profesionales médicos aconsejen a los consumidores reducir su consumo e identificar la presencia de estas grasas en los alimentos que ellos preparan y consumen.

INTRODUCCIÓN

Las grasas trans, ácidos grasos no saturados con al menos un doble enlace en la configuración trans, se forman durante la hidrogenación parcial de los aceites vegetales, un proceso que convierte estas grasas semisólidas para su uso en margarinas, en establecimientos públicos y en procesos manufacturados. Desde la perspectiva del sector alimenticio, los aceites vegetales parcialmente hidrogenados son atractivos debido a su larga vida, su estabilidad durante la fritura y su estado semisólido, lo que se puede modificar para requisitos particulares, como por ejemplo, realzar el sabor agradable de algunos alimentos. El consumo promedio de estos ácidos grasos en los Estados Unidos es 2 a 3% del total de calorías consumidas. Las fuentes más importantes son alimentos fritos de preparación rápida, productos de panadería, alimentos empaquetados, margarinas y galletas. Las grasas trans naturales se consumen en cantidades más pequeñas (cerca del 0.5 por ciento de la ingesta calórica total consumida) a través de carnes y productos lácteos de vacunos, ovejas y de otros rumiantes; estas son producidas por la acción de bacterias en el estómago del animal.

La FDA (institución norteamericana de Administración de Drogas y Alimentos) determinó, desde enero de 2006, que las etiquetas de todos los alimentos convencionales y los suplementos deben indicar el contenido de ácidos grasos trans. El Ministerio de Agricultura del mismo país limitó su consumo mediante nuevas pautas de alimentación, posicionando la ingesta por debajo del 1% del total de energía asimilada. Dinamarca ha decretado, y Canadá está lo está considerando, una legislación para eliminar estas grasas de los alimentos. Cada una de estas acciones ha sido promovida por la evidencia que la consumición de ácidos grasos trans aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (ECC).


EFECTOS FISIOLÓGICOS
Los principales efectos de los ácidos grasos trans han sido evaluados en diferentes ensayos controlados. En el consumo de igual número de calorías de grasas no saturadas o saturadas, la de ácidos grasos trans eleva los niveles de la lipoproteína de baja densidad (LDL), reduce la lipoproteína de alta densidad (HDL) y aumenta el cociente entre el colesterol total y el colesterol HDL, predictor de un gran riesgo de enfermedad cardiovascular. Las grasas trans también aumentan los niveles sanguíneos de los triglicéridos con respecto otras grasas, aumentan las concentraciones de la lipoproteína Lp(a), y reducen el tamaño de las partículas de colesterol LDL, cada cual puede aumentar más el riesgo cardíaco. Así, los ácidos grasos trans tienen marcados efectos nocivos sobre los lípidos.

La evidencia reciente indica que este tipo de grasas también promueven la inflamación. En mujeres, su mayor consumo ha sido asociado a mayor actividad del factor de necrosis tumoral (FNT), a niveles crecientes de interleukina-6 y de la proteína C-reactiva. En pacientes con enfermedad cardíaca establecida, los niveles trans en membranas se ligan independientemente a la activación de respuestas de inflamación sistémica, incluyendo aumentos substanciales de interleukina-6, FNT-alfa, receptores de FNT y de la proteína quimiotáctica de monocito-1. Los efectos inflamatorios también se han divulgado en ensayos seleccionados al azar y controlados. En pacientes con hipercolesterolemia, la producción de interleukina-6 y FNT-alfa por las células mononucleares en cultivo es mayor después de una dieta durante un mes con margarina dietética de soja (6.7% de energía de ácidos grasos trans) que después de un mes de un régimen con aceite de soja (0.6% de energía). Ya que la presencia de inflamación es un factor independiente de riesgo para la aterosclerosis, muerte repentina por causas cardiacas, diabetes e insuficiencia cardíaca, los efectos inflamatorios de las grasas trans pueden ser considerados en parte por sus efectos sobre la salud cardiovascular.

Varios estudios sugieren que las grasas trans causan disfunción endotelial. Su mayor consumo se une a crecientes concentraciones de varios marcadores de disfunción endotelial, incluyendo la molécula de adhesión intercelular-1, la molécula de adhesión celular vascular-1 y de selectina-E. También pueden influenciar otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, pero se necesita de investigación adicional para aclarar sus posibles efectos en éstas y otras vías fisiológicas.

Cambios en la producción de los hepatocitos, en la secreción y en el catabolismo de las lipoproteínas, junto con efectos plasmáticos en la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP), explican probablemente los efectos nocivos de los ácidos grasos trans sobre los niveles lipídicos (panel A). El efecto en la CETP no estaría directamente mediado a través de la membrana o de los receptores nucleares (línea discontinua). Las grasas trans también alteran el metabolismo de los ácidos grasos y, posiblemente, las respuestas inflamatorias de los adipocitos. Además, la disfunción endotelial dependiente del óxido nítrico y el aumento de los niveles de las moléculas de adhesión circulantes (molécula de adhesión intercelular soluble 1 [sICAM-1] y molécula de adhesión celular vascular soluble 1 [sVCAM-1]) son producto del consumo de éstas grasas. Los ácidos grasos trans también modulan la actividad de los monocitos y de los macrófagos (panel D), según la producción creciente de mediadores inflamatorios. Cada uno de estos efectos se han detectados en estudios controlados en seres humanos y pueden, individualmente o en conjunto, aumentar el riesgo de aterosclerosis, ruptura de placa, muerte repentina por causas cardiacas y de diabetes. Los mecanismos subcelulares para estos resultados no están bien establecidos, pero podrían estar mediados por efectos sobre los receptores de membrana y ser influenciados por fosfolípidos específicos ubicados en las membranas (panel B), tal como para la óxido nítrico sintasa endotelial (NO) o para los receptores tipo peaje (o Toll-like receptor TLRs); por unión directa de los ácidos grasos trans a los receptores nucleares que regulan la transcripción génica, como el receptor X hepático (panel C); y por efectos directos o indirectos sobre el retículo endoplasmático (ER), tales como activación de la Jun N-terminal quinasa (JNK). TNF-alfa significa factor de necrosis tumoral; ROS, especies reactivas de oxigeno;y NF-kB, factor nuclear kB.

POTENCIALES MECANISMOS MOLECULARES
Lejos de ser portadores inertes de calorías, los ácidos grasos son poderosos moduladores de la función celular, alterando el intercambio en la membrana y las respuestas de los receptores de membrana por medio de su incorporación en los fosfolípidos de las paredes celulares. Los ácidos grasos igualmente modulan los receptores nucleares que regulan la transcripción génica y pueden modificar directamente o indirectamente las respuestas metabólicas e inflamatorias del retículo endoplásmico. Por medio de tales efectos, los ácidos grasos trans afectan la función y las respuestas de muchos tipos de células. También parecen afectar el metabolismo de los lípidos a través de varías vías. In-vitro, alteran la secreción, la composición lipídica, y el tamaño de las partículas de la apolipoproteína B-100 (apoB-100) producidas por las células hepáticas. Los ácidos grasos trans elevan la acumulación celular y la secreción de colesterol libre y de ésteres de colesterol en los hepatocitos. En seres humanos, su consumo aumenta la actividad plasmática de la proteína de proteína transportadora de ésteres de colesterol, principal enzima para la transferencia de los ésteres del HDL a LDL y a lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). Esta mayor actividad puede explicar las disminuciones de los niveles de HDL y los aumentos de LDL y de VLDL.

Los mecanismos celulares que relacionan las grasas trans con las vías inflamatorias no están bien establecidos. Los monocitos y macrófagos, las células endoteliales y los adipocitos juegan cada uno un papel determinado. En los seres humanos, estos ácidos grasos modulan respuestas del monocito y del macrófago, aumentando la producción del TNF-alfa y de la interleukina-627, nivelando posiblemente también la proteína quimiotáctica de monocito-1. Igualmente, afectan la función vascular, aumentan los biomarcadores de disfunción endotelial y deterioran la dilatación arterial dependiente del óxido nítrico. Finalmente, se ha observado que pueden influenciar el metabolismo de los adipocitos, dando por resultado la reducción de triglicéridos, esterificación reducida del colesterol nuevamente sintetizado, y mayor producción de ácidos grasos libres.

Así, hay varios mecanismos posibles por el que los ácidos grasos trans pueden alterar los factores de riesgo lipídico y no lipídico para la enfermedad cardiovascular. Cada uno de estas premisas debería generar investigación adicional, particularmente sobre su potencial influencia en los receptores nucleares, en los receptores de membrana, y en la fluidez de las membranas celulares.


ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Los ácidos trans parecen aumentar el riesgo de ECV más que cualquier otro macronutriente, confiriendo un riesgo substancialmente creciente incluso con niveles bajos de consumo (1 a 3% de la ingesta total de energía). Según los resultados de un meta-análisis que incluyó a 140.000 personas, el aumento de un 2% de energía por ácidos grasos trans estuvo asociado a un incremento del 23% en la incidencia de ECV (Figura 2).

Ciertos estudios sugieren que este tipo de grasas pueden aumentar el riesgo de muerte súbita por causas cardiacas. Si bien hay resultados contradictorios, en todo los casos después del ajuste para los otros ácidos grasos, concentraciones más altas (18:2) triplican el riesgo de muerte súbita por causas cardiacas.

En los estudios anticipados, el riesgo de ECV ya se observa para la substitución isocalórica del 2% del total de energía de carbohidratos por ácidos grasos trans. El riesgo de infarto de miocardio no fatal fue evaluado para cuartiles extremos de los niveles adiposos de grasas trans (aproximadamente igual a una diferencia de 1.5 a 2% en la ingesta de energía) en los estudios retrospectivos EURAMIC y de Costa Rica o para una diferencia de 1 DS en los niveles adiposos trans en el estudio australiano. El análisis original del estudio de los profesionales de salud fue publicado en 1996 y ahora se ha puesto al día para incluir más de 14 años de seguimiento y de información dietética. El riesgo relativo en EURAMIC fue de 1.44 (intervalo de la confianza del 95%, 0.94 a 2.20) después de la exclusión de dos centros españoles en los cuales los niveles de trans eran extremadamente bajos (P < 0.05); el uso de este resultado no afectó de manera considerable la estimación reunida (riesgo relativo, 1.32; IC del 95%, 1.15 a 1.51; P < 0.001).

REDUCCIÓN DEL CONSUMO
Para determinar la ingesta más adecuada, se deberían considerar los riesgos y los beneficios. Dado los efectos nocivos de los ácidos grasos trans, inflamación sistémica, y posiblemente otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, y las positivas asociaciones con el peligro de ECV, muerte súbita y diabetes, el potencial de daño está muy definido. La evidencia y la magnitud de los efectos adversos en la salud de las grasas trans les conceden una importancia realmente grande, incluso mayor a la recibida por los contaminantes de alimentos o de los pesticidas. Además, las grasas trans de los aceites parcialmente hidrogenados no tienen ningún valor intrínseco en la salud. Así, desde un punto de vista alimenticio, su consumo da lugar a potenciales e importantes daños pero a ninguna ventaja evidente. Los efectos nocivos se consideran incluso para niveles de consumo bajos: 1 a 3 por ciento de producto total de energía, o aproximadamente 20 a 60 calorías (2 a 7 g) para una persona que consume 2000 calorías por día.

Los médicos y otros profesionales de la salud pueden apoyar cambios institucionales para reducir el uso de las moléculas trans en las escuelas, hospitales y en el trabajo. Las cantidades de grasas pueden variar extensamente dependiendo del contenido de aceites parcialmente hidrogenados, con algunos alimentos conteniendo poco o nada de ácidos grasos, y otros con altas concentraciones. El consumo puede ser reducido si elaboradores de alimentos y restaurantes eligen utilizar alternativas a los aceites parcialmente hidrogenados. Aunque han surgido preocupaciones que disminuir el uso de estos aceites aumentaría el coste de ciertos alimentos y reducirían su sabor agradable, la reciente experiencia en países europeos sugiere que tales preocupaciones son exageradas. Por ejemplo, en 2004, Dinamarca designó que todos los aceites y grasas utilizados en los alimentos, importados o hechos en el país, deben contener menos del 2% de ácidos grasos trans, lo que eliminó la utilización de aceites vegetales parcialmente hidrogenados. Las comparaciones de alimentos antes y después de la legislación demostraron que los aceites parcialmente hidrogenados fueron substituidos principalmente por ácidos grasos insaturados cis en margarinas, bocados y en alimentos de preparación rápida. En promedio, la consumición de grasas saturadas no aumentó. Los representantes gubernamentales y de las industrias convinieron que estos cambios no afectaron la calidad, el coste o la disponibilidad de alimentos. Así, las papas fritas y el pollo de los restaurantes de comida rápida situados en Dinamarca no contienen ningún ácido graso trans, mientras que los mismos alimentos en los Estados Unidos contienen 5 a 10g por porción. Algunos fabricantes en Norteamérica han reducido voluntariamente el uso de estos aceites vegetales, de hecho, muchos productos que contuvieron ácidos grasos trans en el pasado ahora están disponibles en formulaciones libres de grasas.

En base de experiencia europea, la reducción substancial en el uso de aceites parcialmente hidrogenados parece ser una meta factible en los Estados Unidos y se podría efectuar con una legislación correcta o los esfuerzos voluntarios de los fabricantes de alimentos.


CONCLUSIONES
En base de evidencia de estudios experimentales in vitro, ensayos sobre aspectos de la alimentación y estudios prospectivos, el consumo de ácidos grasos trans de aceites parcialmente hidrogenados no proporciona ninguna ventaja alimenticia evidente y tiene considerable potencial de daño. Aunque la eliminación de este tipo de aceites puede ser un desafío para los restaurantes y los fabricantes de alimentos en los Estados Unidos, la experiencia en otros países indica que tales grasas se pueden sustituir en gran parte por grasas insaturadas cis sin aumento de coste o reducción de calidad o de la disponibilidad de alimentos. Los profesionales de la salud deberían aconsejar a los consumidores sobre cómo reducir al mínimo la ingesta de productos trans, los consumidores deben reconocer y evitar los alimentos que contengan estas grasas, y los restaurantes y fabricantes deben elegir utilizar alternativas en la producción y en la preparación de los alimentos. Estos pasos podrían reducir notoriamente los acontecimientos cardiovasculares a nivel mundial.