Triple terapia reduce significativamente las exacerbaciones del asma
La inclusión de un tercer fármaco en los inhaladores de uso común perfecciona y mejora el control de la enfermedad en niños, adolescentes y adultos.
El asma es la condición respiratoria crónica más prevalente y afecta a todos los grupos de edad. Las exacerbaciones son costosas para los pacientes con enfermedad de moderada a grave, para los sistemas de atención médica donde son tratados y las sociedades en las que viven. Los beneficios y daños de agregar antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los corticosteroides inhalados (CSI) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) para tratar la enfermedad de moderada a grave siguen sin estar claros.
Docentes de la Universidad de McMaster y del Instituto de Investigación de St Joe, en Hamilton, Canadá, analizaron sistemáticamente los resultados y eventos adversos asociados a la terapia triple (CSI, LABA y LAMA) versus dual (CSI más LABA) en niños y adultos con asma persistente no controlada. Se consultaron bases de datos como MEDLINE, Embase, CENTRAL, ICTRP, FDA y EMA desde noviembre de 2017 hasta el 8 de diciembre de 2020, sin restricción de idioma. Dos investigadores seleccionaron de forma independiente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que habían comparado el esquema triple frente a al dual. Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios, que incluían datos de exacerbaciones a nivel de pacientes individuales, además se aplicó un enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la certeza (calidad) de la evidencia.
Los principales resultados y medidas fueron: exacerbaciones graves, control del asma (medido mediante el cuestionario de control del asma [ACQ-7], una lista de 7 elementos con variaciones de 0 [totalmente controlado] a 6 [gravemente incontrolado]; diferencia mínima importante, 0,5) , calidad de vida (medida con la herramienta calidad de vida relacionada con el asma [AQLQ]; rango de puntuación, 1 [deterioro grave] a 7 [sin deterioro]; diferencia mínima importante, 0,5), mortalidad y eventos adversos.
Se incluyeron veinte ECA con 3 tipos de LAMA y 11.894 niños y adultos (edad media, 52 años [rango, 9-71 años]; 57,7% mujeres). La evidencia de alta certeza mostró que la terapia triple versus la dual se asoció significativamente con menor riesgo de exacerbaciones graves (9 ensayos [9932 pacientes]; 22,7% frente a 27,4%; cociente de riesgos, 0,83 [IC del 95%, 0,77 a 0,90]) y una mejora en el control del asma (14 ensayos [11230 pacientes]; diferencia de medias estandarizada [DME], −0,06 [IC del 95%, −0,10 a −0,02]; diferencia de medias en la escala ACQ-7, −0,04 [IC del 95%, −0,07 a −0,01]). No hubo diferencias significativas en la calidad de vida (7 ensayos [5247 pacientes]; DME, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13]; diferencia media en la puntuación AQLQ, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13]; evidencia de certeza moderada) o mortalidad (17 ensayos [11595 pacientes]; 0,12% frente a 0,12%; cociente de riesgos, 0,96 [IC del 95%, 0,33 a 2,75]; evidencia de certeza alta) entre la terapia dual y triple. La terapia triple se vinculó significativamente con aumento de la sequedad bucal y disfonía (10 ensayos [7395 pacientes]; 3,0% frente a 1,8%; cociente de riesgos, 1,65 [IC del 95%, 1,14 a 2,38]; evidencia de certeza alta), pero en relación con el tratamiento y los eventos adversos graves no se observaron diferencias significativas entre los grupos (evidencia de certeza moderada).
Finalmente, en niños de 6 a 18 años y adultos con asma moderada a grave, la terapia triple, en comparación a la dual, se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves y mejoras en el control, sin diferencias importantes en la calidad de vida o mortalidad.
