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27 Julio 2020

COVID-19 y desconfinamiento basado en sintomatología

Una estrategia enfocada en los síntomas puede limitar el sobreuso de pruebas de laboratorio, minimizar la transmisión viral y acortar el excesivo aislamiento de pacientes recuperados.

La pandemia por COVID-19 sigue siendo un desafío para muchas regiones a nivel mundial. Actualmente, pensando en un posible desconfinamiento y fin de cuarentenas, es de particular interés que algunos pacientes recuperados vuelven a dar positivo para el ARN del SARS-CoV-2. Esto ha despertado preocupación debido a un posible riesgo de rebrotes y transmisibilidad por la mera persistencia del ARN del virus. Por lo tanto, se necesita urgentemente una caracterización de los casos repositivos para diseñar intervenciones de salud pública seguras y eficaces.

Según la evidencia resumida por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, las personas con COVID-19 leve a moderada siguen siendo infecciosas hasta un máximo de 10 días después de la aparición de los síntomas. Esto podría tener correlación con la disminución de la carga viral de muestras de vías respiratorias superiores desde la aparición de los síntomas [1].

Pacientes con enfermedad por coronavirus de mayor gravedad, críticos o aquellos con inmunosupresión severa representan un caso diferente. Según la evidencia, esta población probablemente sigue siendo infecciosa hasta los 20 días tras el inicio de los síntomas. Los pacientes que se recuperan de COVID-19 pueden tener niveles detectables de ARN viral en el tracto respiratorio superior hasta tres meses posterior al comienzo de la sintomatología, aunque en concentraciones considerablemente inferiores y en rangos en que la infectividad es poco probable. Esto sugiere que, en tales pacientes, existe una baja probabilidad de encontrar partículas virales con capacidad replicativa. Adicionalmente, para los casos leves a moderados, no se observan virus competentes para replicación después de 10 días tras la aparición de los síntomas [2].

Pese a que sí se ha podido detectar ARN viral desde muestras de vías respiratorias superiores en los recuperados hasta las 12 semanas, no se ha logrado aislar partículas virales con la capacidad de infectar más allá de las tres semanas desde el inicio de la sintomatología [3]. La etiología de la persistencia del material genético viral aún no se ha determinado ni tampoco se han evidenciado que individuos recuperados, pero con ARN viral detectable sean capaces de transmitir el SARS-CoV-2. 

Lo anterior refuerza la justificación de basarse en una estrategia basada en los síntomas, más que en los ensayos de laboratorio, para poner fin al aislamiento de estos pacientes. De esta forma, personas que, según las pruebas actuales ya no sean infecciosas, no se mantengan innecesariamente aisladas y excluidas.

Hasta la fecha no se ha confirmado la ocurrencia de reinfección con SARS-CoV-2 en ninguna de las personas recuperadas. Pese a ello, la ocurrencia de tal evento, así como el momento en que se produciría es objeto de investigación. 

Tampoco se han detectado virus con capacidad replicativa en muestras de pacientes recuperados de una enfermedad inicial de COVID-19 y que posteriormente desarrollaron nuevos síntomas y dieron positivo por PCR. Adicionalmente, en base a pruebas limitadas de otro betacoronavirus (HCoV-OC43) -género al que pertenece el SARS-CoV-2- el riesgo de reinfección puede ser menor en los tres primeros meses después de la infección inicial [5]. Por lo tanto, en el caso de los recuperados, una PCR positiva durante los 90 días posteriores a la aparición de la enfermedad representa más probablemente una diseminación persistente del ARN viral y no una reinfección.

Considerando lo anterior, si una persona permanece asintomática durante ese período de 90 días, es poco probable que pruebas adicionales entreguen información útil, aunque haya tenido un contacto estrecho con un individuo infectado. Además, si se vuelve sintomática durante ese período y una evaluación no logra identificar un diagnóstico distinto al de COVID-19 (por ejemplo, influenza), entonces se puede justificar una evaluación por sospecha de reinfección en consulta con un especialista. El aislamiento puede justificarse durante esta evaluación, particularmente si los síntomas se desarrollaron después de un contacto estrecho con alguien infectado.

Con respecto a la inmunidad, a la fecha, no se ha establecido una correlación precisa entre la infección por SARS-CoV-2 y la generación de una respuesta humoral o celular. Por lo mismo, la utilidad de las pruebas serológicas para determinar infección o reinfección sigue siendo incierta.

En suma, en la actualización de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos se incorporan pruebas recientes que informan sobre la duración del aislamiento y las precauciones recomendadas para evitar la transmisión del SARS-CoV-2, al tiempo que se limita el aislamiento prolongado innecesario y el sobreuso de pruebas de laboratorio.

Referencias:

[1] Midgley CM, Kujawski SA, Wong KK et al. (2020). Clinical and Virologic Characteristics of the First 12 Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the United States. Nat Med 2020 Jun;26(6):861-868. doi: 10.1038/s41591-020-0877-5.
[2] Bullard J, Durst K, Funk D et al. Predicting Infectious SARS-CoV-2 From Diagnostic Samples. Clin Infect Dis 2020 May 22.  doi: 10.1093/cid/ciaa638.
[3] Li N, Wang X, Lv T. Prolonged SARS-CoV-2 RNA Shedding: Not a Rare Phenomenon. J Med Virol 2020 Apr 29. doi: 10.1002/jmv.25952.
[4] Lu J, Peng J, Xiong Q et al. Clinical, immunological and virological characterization of COVID-19 patients that test re-positive for SARS-CoV-2 by RT-PCR. (Preprint) Medrxiv. 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.15.20131748
[5] Kiyuka PK, Agoti CN, Munywoki PK et al. Human Coronavirus NL63 Molecular Epidemiology and Evolutionary Patterns in Rural Coastal Kenya. J Infect Dis 2018 May 5;217(11):1728-1739. doi: 10.1093/infdis/jiy098.

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