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23 Noviembre 2020

Lo que la medicina se llevó

La flebotomía es una práctica terapéutica milenaria que, tras vivir su apogeo en la Edad Media y Renacimiento, decayó ante el avance de la ciencia y tecnología.

Entre los restos de una momia sepultada en la necrópolis de Asasif, situada en la orilla occidental del río Nilo, en Egipto, fue descubierto en 1862 el papiro de Ebers, uno de los tratados médicos y de farmacopea más antiguos. Fue redactado aproximadamente en 1500 a.C. e identifica enfermedades oftálmicas, ginecológicas y del aparato digestivo, incluso trastornos como la depresión y demencia, todas con sus respectivas prescripciones.

El texto, conservado en la biblioteca de la Universidad de Leipzig en Alemania, contiene dos pasajes que describen intervenciones basadas en derramamiento de sangre. Es el primer registro de la práctica denominada flebotomía y para algunos investigadores la evidencia de que el procedimiento era habitual [1].

El término proviene de las palabras griegas phlebos (vena) y temnein (cortar) y durante casi tres siglos hizo referencia a la extracción de sangre por razones terapéuticas, un enfoque que en la actualidad se limita al abordaje de pocas afecciones. El concepto se asocia principalmente a transfusión, aféresis, pruebas de diagnóstico y experimentales.

La técnica, que en un principio utilizaba instrumentos como piedras con cuernos, púas, espinas y dientes de animales hasta llegar a lancetas, flemas y bisturís, floreció en la época de Hipócrates (460-370 a.C.) y, aunque su efectividad generaba controversia, se extendió por Asia y Europa. El médico, nacido en la isla de Cos en Grecia, combinó la visión naturalista con la ciencia y la filosofía para comprender el funcionamiento del cuerpo en la salud y enfermedad, además de considerar las emociones como fenómenos conectados con el orden fisiológico y trastorno patológico.

Así se originó la teoría humoral [2], que postulaba la presencia de cuatro líquidos clave en el organismo, cuyos desequilibrios alteraban el bienestar físico y mental: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre, asociados al bazo, hígado-vesícula biliar, cerebro-pulmón y corazón, respectivamente. Era la representación de los elementos básicos que, se creía, regían la existencia: tierra, aire, fuego y agua.

La terapia consistía en eliminar el exceso de humor (del latín humoris que significa humedad) a través de métodos como la sangría, purga, catarsis y diuresis. El historiador y geógrafo griego Heródoto (484-425 a.C.) planteó que las ventosas ayudaban a disminuir la cefalea, aumentar el apetito, mejorar la digestión, evitar el vértigo, promover el flujo menstrual y mantenerse activo. En el inicio del siglo II, Celso defendió la escarificación para aliviar cuadros específicos, mientras que la venesección se utilizaba para controlar hemorragias y tratar inflamaciones locales, fiebre y apoplejía. También se usaron sanguijuelas (hirudo medicinalis), procedimiento popularizado más tarde por el médico francés François Broussais (1772-1838).

La flebotomía se masificó cuando el cirujano y filósofo Galeno de Pérgamo (129-200 d. C.) aseguró que la sangre era el líquido predominante [3], adhiriéndose a la teoría humoral y promoviendo la incorporación de la arteriotomía. “Una incisión de sangrado en las venas detrás de las orejas podría tratar el vértigo y los dolores de cabeza, y dejar que la sangre fluya a través de una incisión en las arterias temporales, que se encuentran en las sienes, podría tratar las afecciones oculares”, plasmó en uno de sus manuscritos. Fue el impulso definitivo hacia su validación como terapia estándar durante la Edad Media y el Renacimiento.

En el siglo XVIII los médicos no solo continuaban usando el derramamiento de sangre para la fiebre, hipertensión, edema pulmonar, viruela y gonorrea, sino que lo implementaron como método preventivo de estas y otras afecciones, e incluso como analgésico al inducir el síncope en el parto, fracturas y luxaciones.

A fines del siglo XIX, la práctica se había extendido al abordaje del cólera, pero también se utilizó sin éxito durante la guerra de Secesión (1861-1865) para manejar enfermedades e infecciones de los soldados de ambos bandos. En esos años, la flebotomía sumaba cuestionamientos. 

Ya en el siglo III a.C. existía oposición al retiro de altos volúmenes de sangre y se advertía sobre posibles eventos adversos como roturas de un tendón, arteria o nervio [4]. Los doctores Andreas Vesalius y William Harvey, en los siglos XVI y XVII, respectivamente, sugirieron la existencia de errores en la anatomía y fisiología galénicas, mientras que tratamientos fallidos a los reyes de Gran Bretaña Carlos II (1630–1685) y Ana Estuardo (1665-1714) levantaron más incertidumbre [5].

A medida que la medicina se nutría del desarrollo científico y tecnológico, los detractores se multiplicaban. El médico y estadístico francés Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) fue uno de los más reconocidos. Sus críticas, seguidas con atención por sus colegas a partir de 1820, ponían en duda los beneficios terapéuticos, argumentando que no existían pruebas suficientes que respaldaran la idea de que la extracción de sangre podría mejorar la salud [6]. En 1835, demostró estadísticamente que el procedimiento resultaba perjudicial y propuso someter todas las terapias a evaluación científica [7].

Entre 1840 y 1860, la relación adecuada entre la ciencia de laboratorio, teoría médica, observación empírica y práctica terapéutica generaba desacuerdos. En 1835, el doctor inglés John Hughes Bennett sostuvo que la disminución de muertes por neumonía estaba directamente relacionada con una menor práctica de la flebotomía. Posteriormente Louis Pasteur (1822–1895) y Robert Koch (1843–1910) demostraron de manera concluyente que la inflamación era el resultado de una infección, por lo tanto, la sangría era improcedente. Ambos llamaron a repensar las causas y abordajes de la enfermedad, bajo un marco científico [8].

Con el paso de los años, la práctica se fue abandonando, aunque se mantiene en varios países. Está indicada principalmente para el abordaje de la hemocromatosis, poliglobulia, policitemia vera y anemia sideroblástica hereditaria. El procedimiento es más sencillo y seguro, similar a la donación y supervisado por personal de enfermería.

En una mirada retrospectiva, resulta sorprendente ahondar en el desarrollo de técnicas terapéuticas que, a la luz del conocimiento científico y tecnológico, son impensadas. Sin embargo, también representa una buena oportunidad para revisar los abordajes actuales, imaginándonos cómo seremos evaluados por la medicina del próximo siglo.

Referencias
[1] Schneeberg NG. A twenty-first century perspective on the ancient art of bloodletting. Trans Stud Coll Physicians Phila. 2002 Dec;24:157-85.
[2] García-Valdecasas F. La teoría de los cuatro humores (O como sanaba la antigua medicina) [The theory of the four humors (or how the old medicine healed)]. Med Hist (Barc). 1991;(36):1-20.
[3] Lois N. Magner. Una historia de la medicina. Marcel Dekker, Inc., Nueva York, NY.
[4] Pelczar ME. Vascular access: an historical review. Asepsis. 1996;18(3):9-13.
[5] Schneeberg NG. A twenty-first century perspective on the ancient art of bloodletting. Trans Stud Coll Physicians Phila. 2002 Dec;24:157-85.
[6] Morabia A. Pierre-Charles-Alexandre Louis and the evaluation of bloodletting. J R Soc Med. 2006 Mar;99(3):158-60.
[7] Hosgood G. Bloodletting: the old and the new. J Am Vet Med Assoc. 1991 Jan 15;198(2):238-9.
[8] Kerridge IH, Lowe M. Bloodletting: the story of a therapeutic technique. Med J Aust. 1995 Dec 4-18;163(11-12):631-3.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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