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La superficie de córnea y conjuntiva es una estructura extremadamente sensible y dinámica, cuya salud es crucial para el óptimo funcionamiento del ojo. Cualquier problema mecánico o químico –ya sea por causas exógenas o factores endógenos asociados a otras patologías, puede provocar una disfunción anatómica, fisiológica y óptica del ojo en su conjunto.

Se han intentado utilizar distintos tejidos biológicos –membranas mucosas bucales, labiales y vaginales y peritoneo de conejo- para reparar y reconstruirla o para disminuir la inflamación, en casos donde la conjuntiva y la córnea se dañan significativamente.

En ese contexto, el uso de la membrana amniótica (MA) o injerto de membrana amniótica (IMA) es una práctica que se está desarrollando –con un muy buen pronóstico- para mejorar la sintomatología ocular ante la presencia de grandes afecciones, reduciendo la inflamación, promoviendo la cicatrización y facilitando la curación de heridas; y para preparar la superficie ante un futuro trasplante de córnea, en casos de ojos ulcerados o perforados.

Una pionera en esta materia en el Valle del Aconcagua es la doctora Valeria Oliva Biénzobas, médico cirujano de la Universidad de Los Andes que, cuando cursaba su último año de la carrera medicina, rotó por la especialidad y se enamoró de ella.

Su especialización la desarrolló en la Universidad Nacional de Cuyo y en Hospital Central de Mendoza, luego de lo cual se trasladó al Instituto Conde de Valenciana en México para subespecializarse en superficie ocular, córnea y cirugía refractiva.

Desde su regreso, en febrero de 2017, trabaja en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Camilo de San Felipe, donde –hace un mes- lideró una intervención innovadora: un injerto de membrana amniótica en una paciente de edad avanzada para corregir un pterigión. 

A un mes de este hito para uno de los principales hospitales del Valle de Aconcagua, la doctora Oliva compartió con SAVALnet los alcances de la incorporación de esta técnica en la zona.

- Para comenzar, resúmanos la historia del uso de la membrana amniótica (MA) como alternativa de tratamiento en oftalmología. ¿Cuándo comenzó y quiénes fueron sus precursores?

La membrana amniótica como material quirúrgico ha sido usada desde 1940, posee una capa de colágeno gruesa y sobre ella una membrana basal con una capa de epitelio simple. Recientemente, el trasplante de membrana amniótica se ha explotado como una nueva herramienta oftalmológica para el manejo de muchas enfermedades de la superficie ocular, incluyendo reconstrucción de defecto conjuntival después de cirugía de pterigión. El uso de membranas fetales en cirugía ocular fue realizada por primera vez por los doctores De Roth y Sorsby, quienes utilizaron membrana amniótica preservada para el manejo de daño de la superficie ocular. El doctor Scheffer Tseng y otros colaboradores posicionaron a la membrana amniótica dentro de las herramientas quirúrgicas para una gran variedad de patologías oculares, como el manejo de defectos epiteliales persistentes, recubrimientos conjuntivales y cirugía de simbléfaron. Los beneficios del uso de la MA en la cirugía de pterigión fueron primeramente reportados por los trabajos de los doctores Prabhasawat y Tseng. Generalmente, su uso se reserva para pterigiones recurrentes o para aquellos con una gran fibrosis subconjuntival y simbléfaron, ya que en estas condiciones la conjuntiva no es adecuada para la reconstrucción ocular, debido a que puede ser insuficiente o por la presencia de cicatrices.

- ¿Qué características tiene esta membrana que resulta tan beneficiosa para la especialidad?

La MA provee un excelente ambiente que favorece la migración y crecimiento epitelial, motivo por el que se ha utilizado en la cirugía conjuntival. Reúne ciertas propiedades que la hacen ideal para ser empleada como sustrato en la reconstrucción y manejo de desórdenes de la superficie ocular: es completamente avascular, transparente y elástica. Inmunológicamente, las células epiteliales de la MA no expresan antígenos HLA-A, B, C o DR en su superficie, pero sí antígenos no clásicos como el HLA-G, que es una proteína inmunomoduladora. Eso hace que no presente rechazo cuando es trasplantada, atribuyéndosele además características promotoras de la epitelización e inhibitorias de la inflamación y angiogénesis.

- ¿Cómo se obtiene, prepara y conserva la MA antes de una intervención?

La placenta es obtenida por el obstetra sólo en los partos por cesárea, porque el paso del tejido por el canal vaginal podría producir la contaminación. En el quirófano la placenta es colocada en una bolsa estéril, con 100 ml de solución fisiológica fría estéril. Una vez ingresada la placenta al banco, se lleva a cabo la separación de la membrana amniótica de la coriónica y la placenta, de forma manual y bajo flujo laminar de seguridad biológica. Así mismo, se toman controles de la solución en la que fue transportada, para realizar su cultivo. Una vez separada la membrana amniótica, ésta es lavada mediante su agitación en solución fisiológica fría estéril, durante unos minutos por tres veces. Por último, se la coloca en un frasco que contiene una solución de incubación compuesta por una mezcla de cinco antibióticos más una solución nutriente y se la deja allí por unos días. Una vez completado el tiempo de incubación, la membrana amniótica es retirada de la solución, se lava para así eliminar los restos de antibiótico. Luego se la extiende sobre un campo estéril, donde se corta de acuerdo a las distintas necesidades que haya en el momento. La MA puede ser almacenada entera o en fragmentos de 4x4 cm, formato que es utilizado en oftalmología. Finalizado este tiempo, la membrana es introducida en una solución crioprotectora, especialmente diseñada para que el tejido no sufra daños al ser criopreservada y para que pueda mantenerse sin alteraciones por, al menos, cinco años a una temperatura de -80ºC, se la envasa y sella al vacío. Cuando finaliza esta etapa se coloca la membrana envasada y sellada en un freezer mecánico a -80°C en fase de cuarentena, hasta que se hayan completado todos los controles necesarios para que el tejido sea considerado apto para implante. Una vez que los controles y la serología resultan negativos, se la coloca en el stock definitivo, donde permanecerá hasta su utilización. 

- ¿Cómo conoció esta técnica y desde cuándo la incorporó como alternativa de tratamiento en sus pacientes?

La conocí en mi formación como oftalmóloga, pero la utilice ampliamente en reparación y reconstrucción de la superficie ocular durante mi entrenamiento en México, desde mi primer día quirúrgico. 

- ¿En qué tipo de patologías oculares se puede aplicar?

Se utiliza para reconstruir la superficie ocular. Dentro de las patologías en que es más utilizada están el recubrimiento defectos conjuntivales grandes posterior a cirugía de pterigión o resección de tumores conjuntivales, defecto epitelial persistente, úlcera corneal, simbléfaron, quemaduras químicas, síndrome de Steven-Johnson y penfigoide ocular. Además, se ha probado en pacientes con déficit de células del limbo, ya que la MA es un excelente sustrato para el crecimiento y propagación de células limbares.

- Cuando no existía esta técnica, ¿cómo se abordaba a estos pacientes?

Se los trataba sólo con la técnica tradicional con autoinjerto, injerto conjuntival de ojo contralateral o esclera desnuda.

- ¿Cuáles son los beneficios reales de esta técnica para los pacientes?

El uso de la MA está destinado para pacientes con defectos grandes, en los que la propia conjuntiva del paciente es insuficiente.

- Cuéntenos un poco sobre la primera cirugía realizada en San Felipe y la evolución experimentada por la paciente...

Decidí realizar esta técnica quirúrgica, ya que la paciente presentaba pterigión nasal y temporal del ojo izquierdo y, además, el ojo derecho presentaba pterigión recidivado, lo que impedía tomar conjuntiva de este ojo para el recubrimiento. La mejor alternativa para la paciente era la utilización de MA. Lleva un mes de operada y su recuperación ha sido excelente.

- Con la realización de esta innovadora técnica en el Valle del Aconcagua, el Hospital San Camilo de San Felipe y, sobre todo, su Servicio de Oftalmología están marcando un verdadero hito. ¿Qué ha significado para usted ser la pionera en la zona?

Estoy muy orgullosa de poder realizar este tipo de procedimientos en el hospital y permitir que pacientes sin recursos puedan acceder a tecnología de punta. Este es el primer paso para poder desarrollar en nuestro Servicio todas las técnicas de reconstrucción de superficie ocular que existen y, con el apoyo de la dirección y otros hospitales, como es el caso del Hospital San José que nos donó la MA, llegar a concretar grandes hazañas médicas, sin tener la necesidad de movilizar a nuestros pacientes a Santiago en busca de una solución.

- ¿Cuáles son las principales patologías oculares de los habitantes de la zona?

Las patologías de la zona son las mismas que en el resto del país. Lo que sí destaca es la prevalencia de pterigión, puesto que el Valle de Aconcagua es una zona agrícola y los trabajadores pasan gran parte del tiempo expuestos al sol.

- Por último, en el corto, mediano y largo plazo, ¿de qué manera vislumbra usted el futuro de la oftalmología en esta materia?

Los últimos estudios están orientados a utilizar la MA como sustrato para expandir células madre del mismo paciente o cultivadas de donante cadáver para mejorar y preparar la superficie ocular para procedimientos de recuperación visual. Así es que tenemos que estar atentos a esos avances.

Por Carolina Faraldo Portus