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Los Programas de Pesquisa Neonatal (PPN) son estrategias de salud pública que identifican precozmente diversas patologías, especialmente aquellas que provocan discapacidad intelectual irreversible, muerte o secuelas y que con un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno pueden evitarse. 

En 1992, el mismo año en que dos expediciones chilenas conquistaron la cumbre del Everest, la doctora Marta Colombo Campbell, Premio Nacional de Medicina 2022, hacía lo suyo al implementar un PPN para para fenilcetonuria (PKU) e hipotiroidismo congénito (HC), una “hazaña sanitaria” que en, las últimas tres décadas, ha evitado que miles de niños y niñas sufran limitaciones intelectuales irreversibles.

Un testigo de este logro y de su historia es el doctor Juan Francisco Cabello Andrade, jefe del Programa de Formación en Neurología Infantil de la Universidad de Valparaíso, primer graduado de ese programa, alumno y discípulo de la doctora Colombo.

“El PPN se inicia en 1992 y en 1998 alcanza el 100% de cobertura en el territorio nacional. Mi formación como médico coincide con esas fechas y también mi cercanía con ella. Una mujer extremadamente humilde con su trabajo y aportes, pero que siempre resaltaba los logros del resto”, recuerda.

Cuando comenzó a trabajar en el INTA “enviado por la doctora Colombo”, como relata, ya no llegaban pacientes con PKU. “Me tocó ver algunos niños de seis o siete años que no habían sido diagnosticados antes de 1998. Pero de ahí en adelante, en nuestro policlínico especializado, solo vemos pacientes sanos que vienen con un diagnóstico neonatal en la mano. Eso es lo que quisiéramos para el resto de las enfermedades metabólicas y endocrinas que aún no están incorporadas en el PPN”.

Conversamos con el doctor Cabello desde Estados Unidos, donde se ha integrado como docente del Programa de Formación en Neurología Infantil del Boston Children's Hospital y participa en proyectos colaborativos para ampliar la estrategia preventiva a otros errores innatos del metabolismo (EIM) en nuestro país. Un paso necesario para honrar el trabajo de sus impulsores. 

- ¿Cómo nace su interés por las enfermedades metabólicas?

En cuarto año de medicina conocí a los doctores Fernando Novoa y Marta Colombo. Con ellos vi en el Hospital van Buren los primeros casos asociados con neurodesarrollo y neurodegeneración, algo que me gustaba mucho y veía en el laboratorio de ciencias básicas, donde hasta entonces trabajaba con modelos animales. Pensaba que mi camino iba hacia un doctorado en neurociencias, pero me incliné por la clínica. Finalmente terminé cursando la beca en la especialidad y he seguido en esa área. Al terminar la formación me vine unos meses al Hospital de Niños de la Universidad de Boston como visitor fellow (profesor visitante). Cuando regresé a Chile me integro al equipo del INTA, donde actualmente tengo la oportunidad de ser jefe del Laboratorio de Genética y Enfermedades Metabólicas. Como el modelo de atención de estas patologías contempla la centralización en nuestro Instituto, prácticamente todos los enfermos llegan a nosotros. Además, trabajo en el MINSAL, donde formo parte de la célula de enfermedades metabólicas del Hospital Digital, plataforma en la que hemos desarrollado una estrategia que permite la atención por telemedicina a este tipo de pacientes.

- ¿Cuáles son los errores innatos del metabolismo más frecuentes?

Hace poco se publicó la última clasificación donde se habla de más de 1.450 EIM. Dentro de ellos, una de las que se diagnostica con mayor frecuencia por pesquisa neonatal es la PKU. Esta enfermedad es el ícono de las patologías metabólicas: condiciones progresivas, que comprometen al sistema nervioso, donde falla una enzima que no convierte una sustancia en otra y que, además, tienen la característica de que, si intervienes precozmente, logras que estos niños no desarrollen problemas cognitivos, motores, epilepsia refractaria o autismo y se conviertan en adultos sin discapacidad intelectual. Algo no menor, porque finalmente eso hace que los PPN sean tremendamente costo efectivos. 

- ¿De qué manera ha impactado el PPN para PKU e HC?

Las campañas de vacunación, que ahora conocemos tanto por el tema de la COVID-19, y la pesquisa neonatal son las dos grandes estrategias costo efectivas en salud pública que han cambiado la historia sanitaria en el mundo y, además, buscan ser herramientas de equidad. En Chile contamos con un Programa Nacional de Vacunas exitoso, donde se ofrece a todos los ciudadanos la misma posibilidad de acceder a inmunización para ciertas enfermedades. Con el PPN todo niño que haya nacido en el territorio nacional -ya sea en un hospital público o una clínica privada-puede prevenir una discapacidad intelectual. La contribución la podemos cuantificar de muchas maneras: probablemente, como suele ocurrir en salud, la más importante es la que no se mide que, en este caso, es la que logras en cada familia y su entorno. 

Actualmente, se habla mucho de las condicionantes sociales en salud. Una es la pobreza y un determinante de ella es la discapacidad. El impacto que se logra previniendo que un niño desarrolle una es enorme. Tener una enfermedad limitante significa trabajar el doble o el triple para financiar el tratamiento. Entonces el beneficio es tremendo. Y, vuelvo a decir, muchas veces no medible. 

- La doctora Marta Colombo fue una de las impulsoras…

El PPN se inició en 1984 a través de un convenio para la ejecución un plan piloto de detección neonatal de PKU en el área central de Santiago entre el MINSAL y el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. El objetivo era evaluar la factibilidad de implementarlo a nivel nacional. Luego de una marcha blanca, el MINSAL dictaminó en 1992 el inicio del PPN para PKU e HC, el cual se fue estableciendo progresivamente en las regiones. Para 1998 ya cubría todo el país. 

En estos 30 años se han diagnosticado más de 3.000 niños, a quienes se les ha prevenido una discapacidad intelectual. Cuando logra este avance contagia a otros países para que inicien sus propios PPN. El paso que Chile dio permitió que otras naciones se sumarán y muchos recién nacidos (RN), familias y comunidades se vieran beneficiadas. Este es otro impacto no medible y completamente anónimo. Su aporte es realmente inconmensurable. 

- ¿Qué actualizaciones se han realizado desde entonces?

Lamentablemente ninguna. Nos hemos ido quedando atrás. Hace más de 20 años, los países desarrollados buscan 20, 30 y hasta 60 condiciones. Estamos trabajando en un Programa Piloto para ampliar el sreening a 26. En términos de número de pacientes se podrían rescatar de diferentes tipos de discapacidad, fundamentalmente intelectual, a más de 150 al año.

Estamos ofreciendo pesquisa ampliada solo en la parte privada para quienes puedan pagarlo. Algunas clínicas compran servicios al INTA y otras piden los exámenes fuera de Chile. Eso debería cambiar, porque el programa se concibió por sus creadores como una herramienta de equidad y hoy, lamentablemente, se está transformando en una de desigualdad. 

- La idea es lograr un Programa de Pesquisa Ampliada universal…

Así es. Para la detección neonatal de PKU e HC contamos con dos laboratorios de referencia nacional instalados en los Hospitales San Juan de Dios de Santiago y Dr. Guillermo Grant Benavente de Concepción creados para procesar las muestras de los RN del PPN en una proporción de 70/30, las que se refieren al INTA para confirmación, inicio de tratamiento y seguimiento de los casos. 

En 2015 realizamos una asesoría al MINSAL para implementar un Programa de Pesquisa Neonatal Ampliada (PPA), donde definimos los criterios de las patologías a incluir y configuramos un nuevo modelo de gestión para la red pública de salud en el que se mantiene el de atención actual con una confirmación y seguimiento centralizado, pero dotando a los laboratorios regionales con nueva tecnología para ampliar el tamizaje incorporando la espectrometría de masas en tándem (MS/MS), que utilizamos en el INTA desde hace más de 20 años. 

Aún estamos en la primera etapa. Se necesita comprar el equipo para los hospitales de Santiago (etapa dos) y Concepción (etapa tres) para, finalmente, ejecutar el PPA en todo el país. En 2020, con la pandemia, nos quedamos sin financiamiento. La idea es retomar a la brevedad para activar la etapa dos a través de la compra del dispositivo para el Hospital San Juan de Dios. 

Este es un proyecto conjunto entre hospitales públicos, el INTA como entidad dependiente de la Universidad de Chile y el Ministerio de Salud, un muy buen ejemplo de colaboración público-universitaria que responde a la necesidad de la comunidad que la acoge. 

- Mientras América Latina lidia con la ética del tamizaje neonatal ampliado, algunos países desarrollados discuten la utilidad de las tecnologías de secuenciación genómica en la población de RN. ¿Qué avances existen al respecto en la Región?

Es una discusión interesante. Hace poco publicamos junto a los doctores Colombo y Novoa un estudio que habla sobre la justicia social al respecto. Diría que los desafíos son más éticos que técnicos. En Estados Unidos vemos cómo cada día se incorporan a los PPN nuevas enfermedades sin su historia natural conocida, sin tratamiento eficaz disponible o si lo hay es muy costoso. Estamos entrando en un terreno gris, en esa línea entre aquello que es o no útil. 

Con la secuenciación del exoma, por ejemplo, se puede determinar la composición de todos los genes de un determinado paciente. Eso nos entrega mucha información, pero aún no sabemos cómo usarla, ni tenemos solución para todo aquello que vamos a descubrir. No solo nos enfrentamos a dilemas éticos, sino que también fármaco económicos. El cuestionamiento en la genómica en pesquisa neonatal es más ético que técnico. Por ahí va el punto.

- ¿Cómo definiría el legado de la doctora Colombo?

Siento una sensación de justicia que a alguien como ella -de tan bajo perfil, pero que ha realizado un aporte trascendente- se le entregue un premio como este. Esa fue la primera sensación que, a muchos, se nos vino a la cabeza cuando nos enteramos de la noticia. 

Es importante hacer ver, reconocer y visibilizar su ejemplo. Tanto la doctora Colombo como el doctor Fernando Mönckeberg contaban que se sentían unos sobrevivientes de la salud pública y unos beneficiados de su educación. No habían muerto de viruela, sarampión, tuberculosis o desnutrición y se habían formado en las dos únicas universidades que impartían la carrera en ese tiempo: la Católica y la Chile. Tenían conciencia de haber sido afortunados y que esa posición de privilegio los obligaba a hacer algo significativo. 

Esto lo converso habitualmente con mis alumnos y pienso que sería muy difícil escuchar en ellos un discurso así. Una persona que lee sobre su historia y que la conoce podría llegar a preguntarse ¿Por qué estoy estudiando medicina? ¿Cuál es la responsabilidad que tengo con mi país? Para ellos se tradujo en ser capaces de luchar por un programa nacional que derrota la desnutrición y otro de pesquisa neonatal para evitar la discapacidad intelectual en un porcentaje importante de niños. No sé cuántos estudiantes de medicina o egresados de la carrera están pensando así. Con que uno diga “yo quiero ser como ella” el efecto multiplicador sería enorme. 

- ¿Eso es algo que le gustaría inculcar en sus propios alumnos?

Sin duda. A uno le gustaría tener las capacidades de ella para transmitir estos valores, pero asumiendo las propias limitaciones el esfuerzo debiera ir en ese sentido. Actualmente, se habla mucho del “modelaje” en la formación del médico, donde el ejemplo del docente es fundamental. Eso constituye una enorme responsabilidad para quienes hemos escogido este camino. Debemos aprender a adaptarnos a las nuevas generaciones e intentar acercarnos a modelos como los que la doctora Colombo nos ofrece. Por esa razón visibilizar la historia y la manera en que ella logra estos enormes aportes es tan relevante. Ojalá siga siendo una guía para más jóvenes que estudian medicina o que piensan hacerlo. 

Por Carolina Faraldo Portus