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En el extenso campo de la oncología, el cáncer de vejiga (CV) supone un desafío complejo y persistente, con una incidencia en aumento y subtipos que desafían su tratamiento, el cual requiere un enfoque integral y multidisciplinario. 

Así lo reconoce el doctor Álvaro Vidal Faune, urólogo formado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y en el Servicio de Urología del Hospital San Borja Arriarán, que impulsado por la resolutividad -a través de tratamiento médico, cirugía abierta, endoscópica y laparoscopía- se sumergió en el mundo de la urología oncológica mediante un fellowship realizado en el Servicio de Urología del Hospital Clínico Inselspital de la Universidad de Berna, uno de los policlínicos más importantes de Suiza con gran proyección en Europa.

"La complejidad de esta enfermedad se despliega más allá de los factores de riesgo (FR) conocidos, involucrando también elementos ambientales como la contaminación y exposición al arsénico, identificados como contribuyentes significativos de su alta incidencia en, por ejemplo, la Región de Antofagasta".

Actualmente, trabaja en el Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP), donde además de encabezar el área de docencia, ha adquirido una profunda comprensión de este tumor de alto riesgo, curable si se trata de manera precoz.

- ¿Cuál es la incidencia a nivel global y, en particular, en Chile?

El CV es el décimo más frecuente en el mundo y el séptimo, si se considera solamente la población masculina. El número de casos anuales estimados (por 100.000 personas/año) es de 9,5 en hombres y 2,4 en mujeres. En Chile, es 7,2/100.000 en la población masculina y 4,2/100.000 en la femenina, con un total de 1.346 reportes nuevos al año. 

- ¿Qué FR predisponen el desarrollo de un tumor en este órgano?

Son diversos. Entre ellos la exposición laboral a carcinógenos, aminas aromáticas e hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs) y a arsénico, esquistosomiasis, antecedente de radioterapia pelviana, cistitis crónicas por cistolitiasis y uso de sondas a permanencia.

El tabaquismo es el más importante y podría ser responsable de cerca de un 50% de los casos. El mecanismo de producción de la carcinogénesis sería la presencia de aminas aromáticas e HAPs en el humo del tabaco, los que son filtrados por el riñón. El riesgo es directamente proporcional a la duración e intensidad de este hábito.

- ¿Cómo la contaminación y los factores ambientales se asocian a su manifestación?

Las exposiciones laborales a las sustancias antes mencionadas determinan que se hayan identificado algunas actividades de mayor riesgo como el trabajador metalúrgico, de planta química y de producción de petróleo, carbón, caucho, látex, textiles y cueros; camioneros; mecánicos de automóviles; pintores y peluqueros. 

El arsénico presente en el agua incrementa el riesgo de cáncer vesical. La alta concentración de este elemento, por ejemplo, registradas en el pasado en la Región de Antofagasta se correlaciona con una mayor incidencia en la zona. Además, se ha observado que estos pacientes presentan un fenotipo agresivo con mayor proporción de diagnóstico de enfermedad localmente avanzada y de alto grado.

- Cerca de un quinto de los casos diagnosticados al año se presenta en mujeres. Este es un cáncer preeminentemente masculino. ¿Por qué?

La relación entre género y CV es compleja y no está completamente aclarada. De acuerdo con la literatura estaría influenciada por factores biológicos y epidemiológicos. Si bien, la incidencia es tres a cuatro veces mayor en hombres, en las mujeres se diagnostican tumores en estadios avanzados. Además, datos consistentes, pero no universales, sugieren una mayor mortalidad en ellas. 

Numerosos factores potenciales explican estas tendencias, donde se incluyen las hormonas esteroidales sexuales, diferencias de género en las exposiciones a factores de riesgo, actividad de las enzimas metabólicas y disparidades en la intensidad de la evaluación diagnóstica. Es probable que, junto a elementos adicionales aún no identificados, sean responsables de la biología única y específica de género de esta neoplasia. 

- ¿Además de la hematuria hay otras señales de alarma?

Desde el punto de vista clínico es el signo cardinal de este cáncer. En términos generales, quien la presente debiera ser estudiado de manera dirigida para descartar la presencia de un tumor urotelial. Otras manifestaciones son la presencia de síntomas irritativos de la vía urinaria inferior (descartando causas benignas). Estos cuadros pueden estar asociados a carcinoma in situ (CIS) vesical. Y, en etapas más avanzadas, baja de peso, anemia, masa palpable hipogástrica y dolor.

 - ¿De qué manera se clasifica en cuanto a tipo, agresividad y si se trata de un tumor invasivo o no?

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma urotelial. De acuerdo con la diferenciación celular se pueden clasificar en tumores de alto y bajo grado. La profundidad del compromiso muscular determina la presencia de dos grandes grupos: los cánceres no músculo invasores y los músculo invasores, que tiene implicancias en la terapia. Al igual que en todos los cánceres, el compromiso local y diseminación se agrupa en la clasificación TNM.

- ¿Cuál es el tratamiento de primera línea en cada uno de esos casos?

En pacientes con enfermedad no músculo invasora consiste en la resección transuretral de vejiga (RTUv) asociado a tratamientos endovesicales (quimioterapia, BCG) de acuerdo con el riesgo de recidiva y progresión. 

Para aquellos con patología músculo invasora, la elección es la cistectomía radical con linfadenectomía pelviana extendida y derivación urinaria, generalmente asociada a quimioterapia neoadyuvante/adyuvante. En casos puntuales pueden ser tratados con terapia trimodal (RTUV + radioterapia + quimioterapia). 

En la enfermedad metastásica, el procedimiento es sistémico basado en quimioterapia o inmunoterapia. En esta etapa es fundamental el manejo adicional del equipo de cuidados paliativos y manejo del dolor.

- ¿Qué papel juega la inmunoterapia?

La aplicación de BCG intravesical, tratamiento estándar en individuos con CV no músculo invasor de riesgo intermedio y alto, es el agente más utilizado en urología. Para pacientes que fallan a esta terapia, el uso de pembrolizumab es una alternativa.

En CV músculo invasor no metastásico se ha investigado el uso de este anticuerpo monoclonal, asociado o no a quimioterapia en neoadyuvancia con resultados prometedores. Sin embargo, todavía no es una terapia estándar.

En el contexto de metástasis tiene una fución importante, porque es uno de los avances importantes en el último tiempo. 

- ¿Cuál es la supervivencia y de qué depende el pronóstico?

Principalmente del estadio, dado por la clasificación TNM. El mejor resultado lo tienen individuos con enfermedad no músculo invasora, que en su mayoría se curan. En aquellos con patología músculo invasora sin compromiso linfonodal, se ha mostrado una sobrevida de cinco años en el 70% de los casos, número que se reduce a 30% en quienes cursan patología linfonodal regional. En caso de metástasis, la sobrevida global media es de, aproximadamente, 14 meses.

- ¿Qué retos presenta este cáncer?

El desafío principal es tratar a tiempo y centralizar el manejo del CV músculo invasor en centros de alto volumen, porque la evidencia muestra que el número de casos tratados está relacionado con las tasas de complicaciones, costos y pronóstico oncológico. 

Otro, es el acceso a fármacos para pacientes con enfermedad metastásica debido al alto costo. Es un problema por resolver, sobre todo si consideramos que la evidencia es contundente respecto a sus beneficios. 

- ¿Cómo se trabaja con otras especialidades para abordar de manera multidisciplinaria esta patología?

El comité oncológico es una instancia fundamental para decidir el manejo en nuestra institución. Aquí se dan cita los urólogos, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos, anatomopatólogos, médicos nucleares, entre otros, para discutir los casos y se decide la terapia de acuerdo con nuestras guías locales.

Por Carolina Faraldo Portus