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04 Octubre 2021

Dr. Domingo Montalvo Vásquez:

“La cirugía bariátrica supone rediseñar hábitos para su éxito”

Si bien la intervención disminuye el exceso de peso gracias a la reducción de la ingesta y su efecto incretínico, la mantención involucra el compromiso del paciente para modificar su estilo de vida. 

La obesidad, catalogada como la “epidemia del siglo XXI”, provoca cambios en el organismo que van más allá del depósito excesivo de grasa. Las personas que la padecen sufren alteraciones en los sistemas de mantenimiento del balance energético y experimentan inflamación en tejidos, predisponiéndolas a varias enfermedades.

Generalmente va acompañada de otros factores de riesgos como sedentarismo, alteraciones psicológicas, hormonales, patologías asociadas como diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y enfermedades articulares. “Este problema de origen multifactorial incluso puede ser gatillado por trastornos adictivos o de salud mental”, destaca Domingo Montalvo Vásquez, cirujano de la Clínica San José y del Hospital Dr. Juan Noé Crevani de Arica.

“Aunque la prevención siempre será la mejor herramienta para combatirla, según criterios bien establecidos, la operación bariátrica se alza como una solución óptima para quienes no han obtenido buenos resultados en la baja de peso, en recuperar hábitos saludables y su condición ideal de salud”.

Formado como médico en la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), desde que cursó anatomía en primer año supo que quería ser cirujano. “Soy ariqueño y cuando venía de vacaciones hice rotaciones en el hospital. Primero en urgencia y luego ayudando al doctor Hernán Tapia, uno de mis primeros mentores, en pabellón. Eso definió mi camino”.

Su especialización la cursó en la sede del Hospital del Salvador de la Universidad de Chile, “posteriormente realicé una pasantía de seis meses por cirugía de cáncer gástrico en el Hospital Sótero del Río, en ese mismo período, comencé con los cursos de simulación quirúrgica laparoscópica en la PUC. Volví a Arica y, en 2013, comencé a encaminarme hacia la cirugía bariátrica rotando en el Hospital José Joaquín Aguirre de la Universidad de Chile. En 2016 viajé a Estados Unidos a hacer el fellow en cirugía gastrointestinal mínimamente invasiva en la Universidad de San Diego, donde conocí nuevas técnicas. Todos estos estudios me permitieron alcanzar la certificación como cirujano digestivo por la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (Conacem)”. 

Junto a su equipo del Centro de Enfermedades Digestivas y Quirúrgicas (CEDIQ) de Arica observa cómo esta patología crónica afecta a la sociedad. Eso lo llevó a abrir las puertas de su centro para que los especialistas que quieran adquirir destrezas en las distintas técnicas lo hagan con ellos. 

- Si bien los avances están permitiendo personalizar el tratamiento farmacológico y la dieta, ¿cuándo se debe indicar cirugía?

Tenemos criterios bien establecidos: pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 32 y diabetes mellitus (DM) de muy difícil o mal control metabólico; IMC sobre 35 asociado a alguna enfermedad de la obesidad, por ejemplo, hipertensión arterial, dislipidemia o síndrome metabólico; o IMC sobre 40, con o sin comorbilidad. Y, además, tiene que haber fracaso desde el punto de vista de manejo médico. Estas guías se establecieron en 1991. Recién en 2018, la American Diabetes Association (ADA) y otras sociedades aceptaron universalmente su prescripción en personas con IMC de 32 y DM, ya en 2016 lo habían hecho las asociaciones quirúrgicas.

- ¿Qué factores han influido para que las técnicas sean más seguras que hace una década?

Esto se debe, principalmente, a la formación y mejora de la tecnología e insumos que utilizamos. Contamos con más alternativas para aprender la técnica de manera formal. Está bien establecido que primero es importante realizar simulación en laparoscopía y existen centros formadores en varias ciudades de Chile. Los de la PUC fueron los pioneros en esto. Tuve la suerte de ser el primer cirujano, no formado como tal en ella, en acceder a este centro. Actualmente, médicos y becados pueden recibir este tipo de capacitación. Esto es muy bueno, porque ayuda a mejorar la práctica desde que empezamos a realizar cirugía en asas intestinales, después en cerdo hasta llegar al paciente. En esa línea, la tecnología también ha colaborado bastante. Los primeros staplers eran bastante arcaicos. Los disparadores actuales y la energía para cortar y disecar son más seguros y avanzados. 

- La cirugía más practicada es la manga. Sin embargo, con su equipo tienen bastante experiencia en bypass gástrico. ¿Con cuál se obtienen mejores resultados?

El gold standard sigue siendo el bypass gástrico. Como grupo de trabajo creemos que es la que brinda mejores resultados, porque la evolución se asocia más con la operación que con el paciente. La manga puede quedar perfecta, pero su éxito depende del cambio de hábitos de la persona. Todavía no existe una cirugía que supere los resultados del bypass desde el punto de vista metabólico y del peso. En Arica nuestra experiencia es mayor en ella.

- ¿En qué consiste la nueva técnica quirúrgica de bypass tipo SADI-S?

La Single anastomosis doudeno-ileal with sleeve gastrectomy es un tipo de bypass gástrico que está indicado para tratar a pacientes con mega obesidad con DM2 y como cirugía de revisión cuando tenemos falla para alcanzar los objetivos de pérdida de peso después de una manga. Esta operación consiste en realizar gastrectomía tubular, es decir, una manga gástrica a la que se añade un bypass en asa de omega llamado duodeno ileal. Esta técnica fue descrita en 2007 y comenzó a difundirse en 2010. La aprendí en el fellow en Estados Unidos y la incorporamos dentro de nuestro equipo en 2017. 

- ¿Cuáles son las ventajas frente al bypass gástrico clásico?

SADI-S es para un paciente distinto al que se somete a un bypass tradicional, porque tiene una mega obesidad y manejo médico muy difícil. Si tuviéramos que clasificar los diferentes tipos de cirugías de acuerdo con el impacto metabólico y peso tendríamos: la plicatura gástrica endoscópica, manga gástrica, manga con bypass yeyunal, bypass gástrico, SADI-S y switch duodenal.

- El aumento de peso posterior a la cirugía bariátrica se ha descrito en la literatura científica. ¿Cuándo se considera como fracaso quirúrgico?

A pesar de que todas las técnicas permiten reducir exitosamente el exceso de peso, ninguna asegura la mantención de esa pérdida. No basta con alterar el aparato digestivo, el éxito de ella involucra una modificación del estilo de vida y rediseño de hábitos. En la reganancia participan cambios adaptativos como el aumento en la capacidad del estómago remanente y del diámetro de la anastomosis, así como la adaptación intestinal posterior a una cirugía. Hablamos de fracaso cuando el paciente regana más de 50% del peso que perdió o cuando se manifiestan comorbilidades por ese aumento. Es decir, si un individuo baja 30 kilogramos y sube 16 eso es un fracaso o si era hipertenso y con la intervención se resolvió, pero al subir 10 kilogramos volvió la enfermedad, también. 

- ¿En qué casos se debe realizar una cirugía revisional? 

Está indicada cuando aparece reflujo postmanga. Se ha reportado que entre 8% a 10% de pacientes operados puede desarrollar reflujo de novo. Un estudio italiano habla de un 25% a 30%, me animaría a decir que esa es la realidad que vemos. También se practica cuando hay una ganancia de peso. En este caso volvemos a los criterios previos, es decir, reaparición de comorbilidades o IMC sobre 35 o 40. Contamos con varias alternativas, entre ellas el re-sleeve gástrico, SADI-S y lo más habitual es transformar la manga gástrica en un bypass. En general, la cirugía de conversión tiene peores resultados en cuanto a peso y resolución de comorbilidades que la operación primaria. Si bien se alcanza el objetivo terapéutico, los resultados no son tan buenos. Eso se explica, porque el efecto incretínico se inhibe, es menor. Aproximadamente un 20% de las cirugías que se realizan en el país son de este tipo.

- ¿Existen otras alternativas de tratamiento para estos pacientes?

Para quienes han reganado entre seis a siete kilos postcirugía tenemos análogos del GLP-1, pero la probabilidad de éxito de esta alternativa en individuos con obesidad mórbida es baja. Incluso, en aquellas personas que subieron 20 a 25 kilos durante el periodo de confinamiento y que “saben ser flacas” existe la opción del balón intragástrico. 

- Es importante formar equipos multidisciplinarios en esta área...

El trabajo que realizan nutriólogos, psiquiatras, nutricionistas, psicólogos, kinesiólogos y enfermera coordinadora es vital para el éxito postcirugía. Tengo la suerte de contar también con un equipo quirúrgico con el que opero desde 2013, lo cual es una ventaja, porque cuando uno conoce a su partner la intervención fluye mejor, cada cirujano sabe lo que tiene que hacer, lo mismo que el anestesista. Me gusta mucho compartir conocimientos. No solo en cirugía bariátrica, sino que también en hernias laparoscópicas. Desde 2018 realizo un MasterClass en ese tema. Periódicamente tenemos la visita de especialistas que vienen a aprender con nosotros. Al principio, eran colegas del norte: Iquique, Antofagasta, Calama y Copiapó, pero también han venido profesionales de Chillán, Viña del Mar y Santiago. El próximo proyecto es replicar la experiencia y que comiencen a rotar cirujanos bariátricos. 

- Por último, ¿qué es lo que depara el futuro para estas intervenciones?

La prevención siempre será la mejor herramienta para combatir el sobrepeso y la obesidad. Desde la infancia hay que crear conciencia sobre lo perjudicial que es esta enfermedad, para que las nuevas generaciones adquieran buenos hábitos y asuman el ejercicio como parte de su rutina y así eviten llegar a una cirugía bariátrica para el control de peso. Aunque se alza como una solución óptima para los individuos que no han tenido buenos resultados en la baja de peso, en unos años más vamos a contar con alternativas de tratamiento farmacológico para enfrentar este problema de salud pública. Con la mano en el corazón, siento que en un par de décadas el ritmo de operaciones va a disminuir. 

Por Carolina Faraldo Portus

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