Desde la antigüedad, el dolor de cabeza fue conocido como uno de los síntomas más frecuentes que aquejaron al ser humano. Ya la mitología greco-romana hacía alusión a la patología a través del mito de Atenea, diosa de la guerra, civilización, sabiduría, estrategia, artes, justicia y habilidad, quien habría nacido de una migraña sufrida por su padre: Zeus.

La cefalea es uno de los dolores más comunes en el hombre. Su intensidad más frecuente va de leve a moderada. Hay pacientes que coexisten con su dolor, pero en otros es muy severo. Un experto en el tema es el doctor Claudio Sacks Pinchevsky.

Nacido en la ciudad de Valparaíso, estudió medicina en la Universidad de Valparaíso (UV) y se especializó en neurología en la Universidad de Chile “más específicamente en el Hospital del Salvador e hice un fellowship de enfermedad cerebrovascular en el Western General Hospital de la Universidad de Edimburgo”.

Para el especialista, la neurología es una especialidad llena de lógica. “Eso fue lo que me atrajo de ella. La posibilidad de juntar los síntomas y, en el fondo, a partir de ellos hacer un diagnóstico topográfico, a veces, específico me cautivó y es algo que lo sigue haciendo hasta el día de hoy”, confesó.

Su vida laboral está dividida entre su consulta privada en Centromed y su trabajo como docente en la Universidad de Valparaíso, un tema que lo apasiona enormemente. “Me encanta la interacción con los alumnos. Creo que es un desafío cotidiano para estudiar, para estar al día. Es una opción para aprender y una rica forma de enseñar. Cuando uno se sienta a enseñarle a los jóvenes, se sienta a pensar en muchas cosas que, en otras circunstancias, uno no ha pensado. Me gusta mucho ser responsable de la calidad académica de los futuros médicos y neurólogos”.

“Las nuevas generaciones son buenas. Yo no comparto esa idea, así como nihilista, respecto a la juventud, que está como perdida. Creo que cada generación se ha perdido en su justa medida, pero todas terminan haciendo su aporte. Como dice Borges ‘los pueblos son todos tan iguales, que hasta comparten la creencia de creerse únicos’. Las generaciones jóvenes vienen con la misma idea: esta historia de creer de que cada uno va a romper el molde, hacen una pequeña modificación, pero terminan finalmente subiéndose al mismo molde. Es la historia de la vida”. 

El doctor Sacks nos recibió en su consulta, compartió con SAVALnet un café de grano recién hecho y una amena conversación sobre cefalea, abuso de analgésicos y automedicación y nos adelantó algunos aspectos sobre el Congreso Chileno de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Sonepsyn), que se celebrará entre los días 16 y 19 de octubre en la ciudad de Viña del Mar.

- Doctor, las cefaleas están experimentando un rápido desarrollo en sus distintos ámbitos. Según al Organización Mundial de la Salud, de cada 10 personas en el mundo, siete sienten dolores de cabeza frecuentes o eventuales. ¿Cómo podríamos definirlos?

- En estricto rigor cefalea es cualquier dolor que afecte al cráneo, pero el término se restringe, más bien, a aquellos dolores que afectan a la bóveda craneal o calota. Es un síntoma y, como tal, merece un estudio detallado de sus causas y eso es un elemento importante. 

- ¿Cuales son los tipos de cefalea más frecuentes?

- Los tipos de cefaleas más frecuentes son las de tipo tensional, que son un conjunto bien heterogéneo de cuadros; y las migrañas, que son las que generan más consultas. No conozco estudios epidemiológicos comunitarios de gente que tenga cefaleas en su casa y que no haya ido a consultar por ella, pero la cefalea de tipo tensional es una muy prevalente y la migraña es una cefalea muy intensa. De hecho, la cefalea es el principal motivo de consulta en las clínicas neurológicas en el mundo.

- Hay algunas cifras que señalan que en nuestro país unos dos millones de personas sufren de dolor de cabeza. Existe alguna diferencia entre jaqueca o migraña. 

Jaqueca y migraña son lo mismo. Lo que pasa es que la jaqueca es un subtipo de cefalea. Es importante identificar que la diferencia entre cefalea y migraña es cualitativa, no cuantitativa. Son dos procesos que nacen siendo distintos. No es que cuando la cefalea alcance una intensidad X de ahí en adelante se empiece a llamar migraña, que es el concepto que la gente erróneamente tiene. Muchos han llegado acá diciéndome “fíjese doctor que me dolía tanto la cabeza que tenía jaqueca. Yo siempre digo “se comió un tuto tan grande de pollo que parecía de pavo”. No te cambia la categoría. La estadística dice que en las mujeres cerca del 18 por ciento de ellas son jaquecosas y los hombres cerca del ocho.

- ¿Y por qué tanta diferencia?

- Por una cosa hormonal. Si uno mira la prevalencia de migraña en niños no hay diferencias por sexo. Cuando aparecen las hormonas sexuales en el escenario, se duplica el número de mujeres respecto de los hombres. 

- ¿Cómo se llega al diagnóstico?

- Por la historia. Algo que también es importante precisarlo. La tecnologización de la medicina ha hecho que las personas busquen algún correlato tecnológico para su diagnóstico. La gente quiere que a través de una máquina aparezca un diagnóstico de jaqueca. Eso no existe. La jaqueca se diagnostica escuchando las características del dolor. Los exámenes, primordialmente los de imágenes, no se usan para ver las jaquecas, que son un problema bioquímico y, por lo tanto, invisible, sino para descartar que hayan otras cosas. 

- ¿Cuándo, dentro del conjunto de las cefaleas que existen, se logra establecer que la patología es una migraña?

- Hay ciertas características: dolores recurrentes, episódicos, pulsátiles, habitualmente retroorbitrarios, esteriotipado, intenso, acompañado –ocasionalmente- de nauseas o vómitos, algunos de ellos vienen precedidos de aura. Hay una serie de características clínicas que son las que, finalmente, hacen el diagnóstico. 

- ¿Qué nos podría comentar sobre la fisiopatología de las migrañas? 

- La verdad es que hay un problema en eso, porque como el diagnóstico depende de la historia no había muchos modelos animales de migraña hasta hace unos pocos años atrás, en que empezaron a aparecer. Las primeras hipótesis sugerían que ésta era una enfermedad de los vasos sanguíneos y, de hecho, todavía hay muchos textos clásicos que describen a las migrañas como cefaleas vasculares. Hoy ya sabemos que eso claramente no juega ningún rol. Hay un artículo publicado en abril en The Lancet Neurology que muestra que con angioresonancia el lado afectado no tiene diferencia en el diámetro de sus vasos respecto al lado no afectado; que no hay diferencias en el diámetro de los vasos en un mismo paciente cuando tiene migraña y cuando no tiene migraña; y que cuando se administran triptanes el diámetro de los vasos tampoco cambia, aun cuando el episodio de migraña remita. Por lo tanto, el tema no parece ir por ahí. Se planteó la hipótesis de una alteración del sistema trigénimo vascular, porque los triptanes interactúan primordialmente con los receptores serotoninérgicos y el sistema trigémino vascular tiene una fuerte presencia de serotonina en su conducción. Sin embargo, no está definida cuál es la fisiopatología. Hay hipótesis que sustentan que el problema ni siquiera es neuronal, sino que glial y se produciría alteración de la compartimentalización del potasio. Probablemente, haya más de un fenómeno asociado detrás. Sí se sabe, por ejemplo, que en el caso de los pacientes que tienen migraña con aura, que son el 15 por ciento, pacientes que tienen manifestaciones visuales o déficit motores que anteceden al dolor haya ahí una cosa genética que es muy importante, igual que en todos, pero en estos ejemplos es mucho más significativo y habría en ellos una mutación específica del citocromo a3. Ahora, cómo llega uno de esa mutación específica –y se supone permanente- a una enfermedad que causa cefaleas intermitentes y episódicas, no sabemos bien todavía. Hay diferencias en los receptores de serotonina de las plaquetas, hay más foramen oval permeable en los migrañosos con aura que en los sin aura, hay malformaciones pulmonares que se ven más frecuentemente en los pacientes que tienen migraña con aura que en la población general, por ejemplo. Pero ni siquiera podemos decir que no se trate de genes que migren juntos. En el fondo, que tengan un problema de vecindad de cromosómica y que cuando está presente uno, están presentes los otros también. Sabemos cuáles son las diferencias, no entendemos –todavía- cómo esas diferencias determinan la potencia del cuadro clínico. 

- Eso es un tema tremendamente novedoso…

- Por cierto que sí, que nos va a servir para derribar un modelo y construir otro. 

- ¿Cómo se puede distinguir un dolor de cabeza banal o una migraña de algo más grave?

- Hay algo que nosotros los neurólogos llamamos las banderas rojas de las cefaleas, que son elementos en el examen y en la historia que a uno lo tienen que alarmar. Por ejemplo, un dolor de cabeza que cambia sus características, que se hace progresivamente más intenso, que se hace menos respondedor a los medicamentos, que despierta al paciente en la noche. La característica primordial es la hora de presentación. Hay personas que se despiertan por dolor, un dolor que es intenso de mañana, que es intenso de madrugada y que cuando el paciente se levanta o se mantiene de pie el dolor disminuye. Y eso sucede por una cosa de distribución del agua. Cuando estás acostado el agua está distribuida homogéneamente por el cuerpo y cuando te paras se tiende a depositar hacia los pies. Pasa exactamente el proceso inverso cuando te acuestas. De madrugada, es el momento en el cual el dolor alcanza su intensidad peak. El paciente que despierta en la mañana por dolor es algo que hay que investigar. Las causas pueden ser múltiples, pero es de las cosas que a uno lo tienen que hacer parar las antenas respecto a la ocurrencia de complicaciones. También existen cefaleas por abuso de analgésicos y eso es una cosa que vale la pena mencionar. 

- Usted ya lo esbozaba, Chile es uno de los países en los cuales se abusa de la automedicación y en el tema de las cefaleas las cifras son bastante ostentosas. ¿Qué está pasando ahí?

- Hay un problema casi de criterio. El abuso de los analgésicos en Chile es horroroso. La gente toma el medicamente que le prescriben, el que vio en la televisión, el que le hizo bien a un pariente, el que le recomendó un vecino y tú, a veces, te encuentras con personas que están tomando una misma molécula con tres nombres distintos. En la restricción de las ventas hay un problema legal de fondo. Hay ciertos fármacos que, razonablemente, deberían ser controlados, hay otros que son controlados casi por excentricidades de los Servicios de Salud y otros por el genio con el que amanece el dependiente de la farmacia. En la cultura popular chilena está asumido el concepto de que como las migrañas son formas de cefaleas más intensas, evidentemente los antimigrañosos debieran ser medicamentos más potentes para el control del dolor y la verdad es que son cosas distintas. Un tractor es un motor que tiene mucha más fuerza, pero uno no quiere viajar en tractor a Santiago, porque uno se demoraría mucho más. El tractor sirve para otra cosa. Lo mismo pasa con los antijaquecosos. Ellos se usan y de ellos se abusa. La gente ha abusado de los medicamentos y tiene el concepto de que mientras más tomen, mejor. Y hay un grupo de personas que empiezan a caer en este cuadro que se llama cefalea por abuso de analgésicos, que son aquellas personas que parten, ya sea de una cefalea tipo tensional o de una migraña, y que empiezan a tener un cuadro de dolor y de curso progresivo que van tratando cada vez con dosis más altas y más frecuentes de analgésicos. Aquellos que toman analgésicos por más de 15 días por mes, durante más de tres meses, califican como portadores de esto: una cefalea creciente, progresiva y cada vez menos respondedora a los medicamentes. Terminan con la sensación de que necesitan tomar dosis mayores para resolver su cuadro y eso, claramente, les va a generando mayores problemas. El único tratamiento que, hasta ahora, ha demostrado ser efectivo para el control de la cefalea por abuso de analgésicos es la supresión de ellos.

- ¿Y cuánto tiempo se demora el cuerpo en “desinfectarse” de ese abuso?

- Depende de cuál sea el producto del cual abuses. La gente que abusa de triptanes, que es el grupo menos frecuente, tienen una salida muy rápida: tres días. El paciente que abusa de ergotamínicos y de antinflamatorios tiene un proceso más largo, pero en general está entre los siete y los 14 días, dependiendo del paciente. Todo depende, en el fondo, del nivel de compromiso. Lo entretenido es anticipar cuál va a ser la respuesta de ellos. Cuando tu les dices “lo único que puedo ofrecerte para esto es dejar de tomar el medicamento”, te miran con cara de espanto y de angustia, porque como que no van a poder respirar durante las próximas dos semanas. Los que se embarcan y entienden el mecanismo que hay detrás, llegan muy agradecidos de vuelta. Hay otro grupo que no vuelve, es decir, que no son capaces de vivir la experiencia y ahí hay que sentarse a pensar en todos los considerando que hacen que el paciente tenga beneficios por el hecho de estar enfermo. O sea, el tener una enfermedad permanente, el tener dolor de cabeza, pudiera servir como modelo de relación para muchas personas que viven su vida desde la enfermedad. 

- Todos los fármacos para el dolor de cabeza tomados en exceso tienen este efecto rebote. Pero el más cuestionado por los médicos y que provoca consecuencias más graves es el abuso de ergotamina. ¿A qué se debe?

- El problema de la ergotamina es que es un potente vasoconstrictor y el efecto que ejerce no está circunscrito sólo al territorio cerebral. En pacientes mayores y en los que abusan pueden producir problemas derivados de la vasoconstricción en otros territorios. Uno particularmente grave es el ergotismo, que se ve poco, que tiene que ver con todo un fenómeno de vasoconstricción de los territorios distales. En pacientes mayores, podrían tener alguna participación en descompensar patología coronaria subyacente o en producir algunas alteraciones de la circulación cerebral. La aparición de imágenes de isquemia cerebral es un hallazgo más frecuente en pacientes jaquecosos que en no jaquecosos de la misma edad y, dependiendo de la técnica con la que tú hagas la búsqueda, los hallazgos pueden fluctuar entre el 13 y el 20 por ciento. Vaya uno a saber si esa es una condición derivada directamente de la migraña o derivada del uso de antimigrañosos, pero que tiene un efecto vasoconstrictor, hace razonable que exista una asociación. Eso por lo menos es así.

- De qué manera se trata una cefalea crónica por abuso de fármacos

- Se trata primordialmente con educación. Convenciendo al paciente sobre la necesidad de tomar los medicamentos. Una de las cosas interesantes es que los pacientes que son, por ejemplo, migrañosos y que terminan haciendo una cefalea de rebote no son respondedores a los tratamientos preventivos, pero se hacen respondedores cuando suspenden el medicamento de abuso. Entonces, hay un aliciente muy importante de convencer al paciente que deje de tomar ese medicamento si, al final, en la práctica, son gente que lo pasa muy mal, porque el analgésico que supuestamente toman no les alivia el dolor se los aplaca un poco y se los pospone, pero siguen viviendo con el dolor. Yo te ofrezco 10 días de estar con dolor y de ahí para adelante una baja importante. Creo que eso es un cambio paradigmático y es una cuestión que le va a cambiar la vida al paciente. Los alemanes dicen “mal vale un final con susto que un susto sin final” y creo que la frase es muy buena para poder explicar cómo opera esto.

- Usted ya dijo que esta es una patología mucho más frecuente en mujeres que en hombres. ¿Cómo se aborda, por ejemplo, durante el embarazo?

- El embarazo es una condición bien particular, porque los anti jaquecosos específicos están proscritos. El hecho que sean todos vasoconstrictores, en el fondo, significa que son fármacos que estimulan la contractividad en la musculatura y, por lo tanto, nos pueden generar un problema. Cerca del 50 por ciento de las jaquecosas que se embarazan experimentan un alivio y casi una mejora de sus migrañas durante el embarazo. Así que la naturaleza es suficientemente sabia como para aliviarnos el problema en esas condiciones. Sino uno debería tratar de buscar, en las etapas iniciales del embarazo, cuando los medicamentos debieran tratar de restringirse al máximo, algunas medidas no farmacológicas de tratamiento y ahí uno puede buscar técnicas de relajación, métodos de hipnosis y cosas que pudieran, eventualmente, ayudar sin poner en peligro el feto. Ni los ergotamínicos, ni los triptanes debieran usarse durante el embarazo. Eso es una cosa categórica. Algunos fármacos que participan en la profilaxis de la migraña sí están autorizados. 

- Pasando a otro tema, en octubre próximo se celebrará en Viña del Mar el Congreso Chileno de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Sonepsyn). Usted tiene un rol importantísimo dentro del comité organizador. ¿Por qué se decidió convocar sólo a conferencistas invitados de un sólo país y a qué se debe la elección de España?

- No es un proceso sólo de este año. La Sonepsyn cambió, en el último tiempo, su modalidad y decidió hacer congresos binacionales. Entonces, el año pasado se hizo un congreso chileno-francés y este año tocó una jornada chileno-española. Eso se organiza en conjunto con la Sociedad de Neurología y de Psiquiatría del país respectivo. A mi me invitaron a participar en un congreso que ya era chileno-español y estoy muy feliz con la proposición.

- ¿Qué nos podría adelantar sobre cuál va a ser en énfasis en el área neurológica?

- El énfasis de este año es tratar de darle al congreso una visión de integración entre los distintos grupos de trabajo. Una de las cosas que habitualmente ocurría –y creo que era un problema- era que los grupos de trabajo hacían un par de simposios y la gente venía al que le interesaba. Este año, decidimos hacer uno solo por cada grupo de trabajo y durante las tres mañanas habrán actividades transversales: controversias, avances terapéuticos y proyecciones, en las que se van a tocar cada uno de esos temas para las distintas entidades, lo que nos va a ayudar a saber en qué están los otros grupos con los cuales uno tiene menor interacción.

- Por último doctor, ¿le gustaría aprovechar la instancia para invitar a la comunidad médica y a los diferentes profesionales de la salud ligados a las tres áreas a participar de esta actividad académica?

- Por su puesto. Yo creo que el Congreso de la Sonepsyn es una instancia que, tradicionalmente, ha tenido un nivel académico excelente. Este año, hemos organizado uno que resultará integrador e interesante. Viña del Mar es una ciudad que tiene un atractivo adicional, por lo que esperamos una masiva concurrencia. Sabemos que hay mucho por hacer dentro de nuestra Sonepsyn, por eso el que desarrollemos un buen congreso es una manera de avanzar.