La cardiogeriatría es la disciplina que cuida el corazón de las personas mayores sin perder de vista todo lo demás: su memoria, su fuerza, su ánimo y lo que quieren para los años que vienen. Es la mirada que entiende que un paciente de 80 años puede llegar a urgencias con un infarto o una insuficiencia cardíaca sin dolor de pecho, solo cansado o desorientado.

El Dr. Henry de las Salas, cardiogeriatra de Clínica Alemana, advierte que hoy solo el 31% de los pacientes mayores atendidos en cardiología en las Américas accede a un especialista con esa mirada. En esta conversación explica por qué la región necesita registros propios, cómo detectar la fragilidad en una consulta general y por qué el edadismo sigue frenando tratamientos que mejoran la sobrevida y la calidad de vida.

Partamos por el panorama general: ¿cuál es la situación de la cardiogeriatría en Chile y en Latinoamérica?

En la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), a través de SIAC Prevent, hicimos la primera encuesta sobre el tema, con 521 entrevistados. Lo que vimos, en general, es que hay solo dos países con centros de formación: México y Brasil. Sin embargo, tanto en Chile como en el resto del continente, los congresos de cardiología y de geriatría han ido incorporando cada vez más la difusión y la importancia de la valoración del paciente mayor con cardiopatía. 

El año pasado publicamos un artículo en la Revista de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) que describe claramente la situación de la cardiogeriatría en el continente. Antes replicábamos las guías o las recomendaciones de los españoles y de los estadounidenses; ahora la tendencia es implementar nuestros propios registros. En eso estamos, y es lo que buscamos desde la Sociedad Interamericana de Cardiología.

Cambios fisiológicos y presentación clínica

Pasemos a los cambios propios del adulto mayor. ¿Cuáles debería tener siempre en cuenta un médico general para examinar a un paciente mayor y llegar a un diagnóstico o a una derivación?

Lo principal es que el paciente mayor, por definición, es atípico en la presentación de los síntomas. Por ejemplo, una persona joven con insuficiencia cardíaca puede sentir dificultad para respirar, dolor u otras molestias. En cambio, la persona mayor puede sentir simplemente fatiga y decir que lo que tiene es cansancio; puede llegar a urgencias porque está desorientada, lo que se llama delirium, que es un cambio agudo, o simplemente porque está haciendo menos cosas.

Entonces, más que los cambios, el mensaje principal es que frente al paciente mayor cardiópata hay que tener un alto nivel de sospecha y no creer que todo se debe a la edad, sino buscar otras causas, pedir exámenes básicos y preguntar un poco más a la red de apoyo qué está pasando.

¿Cómo influyen el deterioro cognitivo, la sarcopenia y el estado nutricional en el resultado final del sistema cardiovascular?

Hay cambios habituales con el envejecimiento que son normales: las arterias se vuelven más rígidas, se produce un cambio en la distribución de la grasa, el corazón se vuelve mucho más rígido y con más fibrosis, y el sistema de conducción tiende a hacerse más lento. La persona mayor tiende a tener muchas más arritmias y, por lo tanto, más necesidad de marcapasos; más hipertensión arterial y más insuficiencia cardíaca.

La sarcopenia es la disminución de la cantidad y la calidad del músculo. Con el tiempo, todos perdemos calidad muscular, pero eso no necesariamente impacta en la función de la persona. Cuando hay un cambio en esta, decimos que hay algo patológico.

¿Cuándo debemos buscar sarcopenia, o lo que llamamos fragilidad? La fragilidad es un estado en el que la persona es más vulnerable a cualquier estresor. Muchos pacientes mayores con cardiopatías que son sarcopénicas o frágiles se van a beneficiar más de las terapias para la hipertensión o la insuficiencia cardíaca, pero solo si los detectamos a tiempo y podemos intervenirlos.

Por ejemplo, en los pacientes que van a procedimientos de intervención cardiovascular, como el reemplazo valvular aórtico o el implante de marcapasos, si la sarcopenia y la fragilidad se intervienen antes del procedimiento, hay una probabilidad mucho mayor de que el paciente esté menos días hospitalizado y presente menos delirium, ese episodio de compromiso agudo de conciencia.

Con el envejecimiento no es normal que la gente olvide las cosas. Hay que tener en cuenta que hasta el 25% de las personas mayores con cardiopatías tiene depresión o ansiedad, y que aproximadamente dos de cada tres mayores de 80 años con cardiopatías tienen algún grado de deterioro cognitivo. Por eso, en cardiogeriatría nos enfocamos en esos aspectos que habitualmente el cardiólogo general no ve.

Fragilidad: cómo evaluarla en la consulta

¿Qué herramientas recomendaría para evaluar la fragilidad en la consulta general?

Es una pregunta superimportante, y la respuesta es: la que usted pueda. En Latinoamérica tenemos publicaciones al respecto en la Revista de la Federación Argentina de Cardiología y en la revista de la Sociedad Interamericana de Cardiología. La herramienta más fácil es la escala FRAIL, un acrónimo de cinco ítems en que cada uno suma un punto: si la persona obtiene tres o más, es frágil.

¿Es la mejor? No. Es la más rápida y la más disponible. Lo importante es qué hacer con el resultado. Si un paciente obtiene tres o más puntos, debe verlo un geriatra, o un cardiogeriatra si está disponible, o hay que avisar al equipo de cardiología que se trata de un paciente que probablemente tendrá peores resultados con las intervenciones.

Si contamos con herramientas más objetivas, podemos usar el dinamómetro para medir la fuerza de prensión o la velocidad de la marcha: se pide a la persona que camine 4 metros y se mide cuánto demora. Si la velocidad es menor a 0,8 metros por segundo, decimos que es baja y que la persona probablemente es frágil. Pero el mensaje aquí es: si se sospecha, hay que evaluarla.

Edad cronológica y edad biológica

Entendemos que la edad cronológica es el número de años desde que nacimos. ¿Cómo la diferencia usted de la edad biológica y cómo puede estimar esta última un médico, en términos de enfermedad cardiovascular?

Sabemos que después de los 75 años cronológicos se concentra la mayoría de las enfermedades cardiovasculares de la persona mayor. Ahí hay más medicamentos y más intervenciones cardiológicas, como TAVI o marcapasos; hay más insuficiencia cardíaca, más hipertensión, más dislipidemias y más fibrilación auricular. Después de los 75 años, entonces, las decisiones no son tan blanco o negro: son más bien grises. De ahí nace el concepto de buscar la edad real de la persona, lo que se ha llamado edad biológica, porque el envejecimiento es heterogéneo.

Si tuviéramos que medirla, la forma sería con un examen de sangre epigenético. Eso existe, pero no podemos hacérselo a todo el mundo y estos relojes tienen variabilidad. La forma práctica en que lo hacemos en geriatría y cardiogeriatría es con la valoración geriátrica integral.

Ahora bien, no podemos pedirles a todos los médicos del continente que hagan una valoración geriátrica integral, porque requiere entrenamiento. Si tuviéramos que buscar una sola cosa, sería la fragilidad, que por sí misma es un buen indicador de edad biológica. Por ejemplo, una persona de 75 años que es robusta, es decir, que no se cansa al caminar, sube escaleras, es independiente en todas sus actividades de la vida diaria, usa pocos medicamentos, hace sus cosas sola y está bien cognitivamente, tiene un envejecimiento saludable y probablemente una edad biológica mucho menor.

¿Hacia dónde va la geriatría, y en particular la cardiología geriátrica? Es hacia la gerociencia. Así como en el infarto existen las troponinas y en la insuficiencia cardíaca el BNP, en el mundo de la cardiología geriátrica y la gerociencia se están buscando marcadores en sangre de envejecimiento precoz. 

Puedo tener un paciente de 80 años que se comporta como uno de 70, al que puedo ofrecerle ciertas terapias, como intervenciones quirúrgicas en insuficiencia cardíaca avanzada, y que va a responder bien. Esto se hace para evaluar lo que se llama futilidad. En cardiología hay muchos procedimientos de alto costo que también pueden ayudar al paciente, y uno tiene que definir, también desde lo ético, si le ofrece algo a un paciente de 90 años o a uno de 65. Uno diría: "No, el de 90 está mayor, entre comillas, no se lo voy a ofrecer". Pero si ese paciente hace todo solo, no tiene deterioro cognitivo, tiene una buena red de apoyo y ha hecho ejercicio, la edad biológica me va a ayudar a tomar la decisión. Esa es la parte práctica.

Inflammaging y senescencia celular

¿Podría explicarnos qué es el inflammaging, su relación con la senescencia celular y por qué es relevante?

Los seres humanos envejecemos, hasta donde sabemos hoy, por al menos 14 vías distintas. La más famosa es el acortamiento de los telómeros. También están la pérdida de la proteostasis y la alteración en la detección de nutrientes, pero hay una vía en particular que agrupa al menos a ocho de ellas o tiene elementos en común con ellas: la inflamación de bajo grado. Es una inflamación estéril, es decir, no la produce ninguna infección, ningún cáncer ni nada en particular, sino simple y llanamente células y proteínas liberadas que generan una inflamación de muy bajo grado a lo largo del tiempo.

El inflammaging es la inflamación que se produce con el envejecimiento. La geriatría y la cardiogeriatría están cambiando hacia lo que se llama longevidad, hacia el bienestar. La geriatría moderna piensa en eso, y la cardiogeriatría, de la mano de la gerociencia, también. De hecho, en la SIAC hicimos un webinar sobre cardio longevity en el que planteamos precisamente cómo la inflamación modula el sistema cardiovascular y la aparición de enfermedades como la insuficiencia cardíaca.

Lo que uno podría ver es que la insuficiencia cardíaca, la dislipidemia, la aterosclerosis y la estenosis aórtica son enfermedades cuyo sustrato común, junto con la obesidad, probablemente es la inflamación de bajo grado. ¿Y por qué esto importa? Porque tenemos medicamentos antiinflamatorios, como la colchicina, la aspirina y los AINE, y desde hace 50 años se ha intentado ver si al bajar la inflamación aumenta la longevidad.

¿En qué estamos hoy? En los medicamentos que, entre paréntesis, sirven para bajar de peso: los agonistas del receptor de GLP-1. Creemos que probablemente son los primeros fármacos antienvejecimiento o, mejor dicho, pro-aging, porque bajan la inflamación de bajo grado, ya que la obesidad es una inflamación crónica. Y si uno revisa todos los síndromes geriátricos, que son agrupaciones de signos y síntomas que hacen que una persona mayor vaya declinando, en algún momento está presente la inflamación.

El otro aspecto del inflammaging es el inmunológico. Se produce la inmunosenescencia: disminuyen los linfocitos, lo que hace que, por ejemplo, la respuesta a las infecciones y a las vacunas sea mucho menor y que se produzcan peores desenlaces.

¿Cómo se mide objetivamente, más allá de lo conceptual? Con marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva y las interleucinas. Hacia allá va la medicina en los próximos años: hacia la medicina de la longevidad.

Inercia terapéutica

En términos de inercia terapéutica, ¿cuáles son los errores más frecuentes que ha visto en el manejo de la patología cardiovascular en adultos mayores?

Eso lo tenemos medido en el registro de cardiogeriatría de las Américas, en el que reunimos a 26 países. La primera inercia terapéutica es creer que el paciente es demasiado mayor para tratar su hipertensión arterial. La segunda es mantener dosis bajas de estatinas, sin llegar a metas, en pacientes con colesterol LDL elevado y factores de riesgo. Otra es no indicar al paciente con insuficiencia cardíaca los medicamentos que sabemos que disminuyen las hospitalizaciones y la muerte cardiovascular, simplemente porque creemos que es muy mayor o que ya toma muchos medicamentos.

Medimos la inercia terapéutica en Latinoamérica con esta pregunta: ¿cuál de los siguientes medicamentos le cuesta más prescribir o desprescribir? Los que más cuesta prescribir son los ARNI, los inhibidores de la neprilisina, en el paciente con insuficiencia cardíaca, porque hay mucho miedo a que bajen demasiado la presión.

Otra inercia terapéutica ocurre en el paciente que tuvo un evento coronario, un infarto: como le ven el colesterol bien, dicen "suspendamos la estatina, porque ya está viejito y lleva 20 años tomándola". Sin embargo, un registro suizo demostró que, a los tres meses de suspender esa terapia, las curvas de mortalidad aumentan.

Esa inercia terapéutica responde a un concepto: el edadismo. Pasa con la hipertensión, con la diabetes y con las enfermedades cardiometabólicas, y es la gran lucha que tiene el cardiólogo de adultos con otras especialidades: él indica medicamentos y otros los retiran.

Pero no todo son medicamentos; también están las terapias no farmacológicas, y aquí son importantes el ejercicio y la nutrición. A las personas mayores se les prescribe menos ejercicio, se las deriva mucho menos a rehabilitación y se les indica una alimentación más baja en proteínas. Entonces, la inercia tiene que ver tanto con lo farmacológico como con lo no farmacológico.

Diferencias entre hombres y mujeres

¿Cómo se abordan las diferencias entre hombres y mujeres desde el punto de vista cardiogeriátrico?

En general, el corazón de la mujer es distinto al del hombre, y eso es importante no solo en la mujer joven y en la posmenopáusica, sino también en la mujer mayor. Fisiológicamente, su corazón tiene algo más de fibrosis y sus velocidades de llenado tienden a disminuir.

Además, la mujer vive más que el hombre, por lo que tiende a acumular más comorbilidades y más enfermedades cardiovasculares. La gran diferencia está en una patología en particular: la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, que es una enfermedad principalmente de la mujer mayor, porque ella presenta más fibrilación auricular y más hipertensión arterial, y tiende a vivir más con obesidad tras perder la protección de los estrógenos.

La otra diferencia está en la enfermedad coronaria: en la mujer mayor tiende a ser más microvascular, mientras que en el hombre mayor es más obstructiva, más de placa. Y otra gran diferencia es la amiloidosis cardíaca, una enfermedad infiltrativa que es más frecuente en el hombre que en la mujer.

¿Cómo debe ser el abordaje? Creo que el mensaje, y lo que se está haciendo en la SIAC y en la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SOCHICAR) con los capítulos de cardiología de la mujer, es que la mujer mayor es doblemente discriminada. Eso se traduce en un menor reconocimiento de sus síntomas. 

Formación en cardiogeriatría

¿Qué mensaje les daría a quienes quieren formarse en cardiología geriátrica?

La formación en cardiología geriátrica es presencial. Los centros que tenemos hoy en Latinoamérica están en México, en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, donde yo me formé, y en Brasil, con dos centros en São Paulo: el Instituto Dante Pazzanese de Cardiología y el InCor. Son programas presenciales de un año.

La otra alternativa es adquirir conocimientos en cardiogeriatría a través de instancias que no otorgan un aval formal como especialista, pero sí entregan conocimiento. En la SIAC tenemos Cardioaging: cada mes hacemos un webinar de una hora sobre distintos temas de cardiogeriatría.

Además, el primer semestre del próximo año vamos a lanzar una diplomatura certificada de dos años con la Universidad Nacional de Córdoba, en Argentina, en conjunto con la Federación Argentina de Cardiología, la Sociedad Interamericana de Cardiología, la Sociedad Mexicana de Cardiología, de la que soy miembro, y la Sociedad Colombiana de Cardiología. También invito a revisar la SIAC, que agrupa la cardiología de todo el continente, para informarse de cursos, congresos y otros eventos.

Mensajes clave y cierre

Para cerrar, ¿cuáles serían tres mensajes clave para un médico general a la hora del diagnóstico?

1.No es normal que la persona mayor tenga presiones por encima de 150/80. Hay que buscar igualmente las metas; solo hay que hacerle un seguimiento más estrecho.

2.Más que buscar que la persona viva más años, hay que buscar que mantenga su funcionalidad, lo que se llama bienestar. Eso se logra controlando las enfermedades, pero también considerando su red de apoyo y evaluando lo cognitivo.

3.Cuando vean a un paciente con mucha carga de enfermedad, que toma más de cinco medicamentos, tiene algún grado de deterioro cognitivo o se rehospitaliza con mucha frecuencia, hay que derivarlo a geriatría o a cardiología.

¿Hacia dónde va la cardiogeriatría latinoamericana?

La cardiogeriatría en las Américas dejó de replicar los modelos europeos. Estamos escribiendo nuestra propia historia: con formación, con registros propios y con libros propios, adaptados a la realidad latinoamericana.