Cada año, casi diez millones de personas en el mundo empiezan a olvidar. Primero, una palabra. Después, un nombre. Un día, el camino a casa. Según la OMS, en 2021 había 57 millones de personas viviendo con demencia, más del 60% en países de ingresos bajos y medios, y cada año se suman cerca de 10 millones de casos nuevos. El enemigo tiene muchos rostros, pero uno domina la escena: el alzhéimer, que estaría detrás de entre el 60% y el 70% de los casos. Su paso deja huella: los trastornos neurocognitivos mayores son la séptima causa de muerte y una de las principales fuentes de discapacidad y dependencia en las personas mayores. Tiene un precio: en 2019 costó a las economías del mundo 1,3 billones de dólares, y cerca de la mitad corresponde al cuidado que entregan familiares y amigos, en promedio cinco horas diarias. Y tiene protagonistas silenciosas: las mujeres, más afectadas por la enfermedad y que además aportan el 70% de las horas de cuidado. Las proyecciones advierten que la cifra podría llegar a 78 millones en 2030 y a 139 millones en 2050 (1). 

Frente a este escenario, la Dra. Natalia Nettig, geriatra, pone el foco en lo que ocurre en la consulta. En esta entrevista explica cómo diferenciar los olvidos propios del envejecimiento de las "banderas rojas" que exigen estudio, y por qué la depresión y la apatía suelen confundirse con un trastorno neurocognitivo. Además, detalla el estudio mínimo que debe solicitarse ante la sospecha diagnóstica, el lugar de la rivastigmina y la memantina, el manejo farmacológico de los síntomas conductuales con ISRS y antipsicóticos, y los riesgos de la polifarmacia, que puede terminar en caídas y fracturas. Cierra con las intervenciones no farmacológicas de mayor respaldo, como el ejercicio multicomponente y la dieta mediterránea, y con un llamado a los médicos no geriatras a capacitarse en el cuidado del adulto mayor.

-¿Cuál es la magnitud de los trastornos neurocognitivos mayores en Chile? ¿Cuál es su prevalencia?

Ha ido aumentando a medida que crece la población de personas mayores. Según el Plan Nacional de Demencia 2025-2035, en Chile hay alrededor de 200.000 personas viviendo con demencia, con una prevalencia cercana al 7% en mayores de 60 años, más alta en zonas rurales que urbanas. Y detrás de cada una de esas personas hay una familia que también vive la enfermedad.

El Alzheimer es la causa más frecuente: a nivel mundial representa entre el 60 y el 70% de los casos, y afecta más a las mujeres. Pero en la consulta, más que el Alzheimer "puro", vemos con mucha frecuencia cuadros mixtos, con un componente vascular importante. La demencia vascular y la demencia por cuerpos de Lewy son otras causas relevantes, con una gran carga de discapacidad. Además, cada vez diagnosticamos más demencias atípicas y de inicio temprano, antes de los 65 años.

Lo esperanzador es que una parte importante del riesgo es modificable. La Comisión Lancet de 2024 estimó que cerca del 45% de los casos de demencia podrían prevenirse o retrasarse actuando sobre 14 factores, como la hipertensión, la pérdida auditiva, la inactividad física, el tabaquismo, el aislamiento social o el colesterol LDL elevado.

- ¿Cómo se hace el diagnóstico diferencial entre una depresión y un trastorno neurocognitivo?

Es una pregunta muy importante, porque ambos cuadros se confunden y además pueden coexistir. Para pesquisar depresión usamos la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, pero siempre, en paralelo, aplicamos tests cognitivos.

Si tienes a una persona con un trastorno del ánimo y además quejas de memoria, lo primero es tratar el ánimo, "limpiar" ese componente, y luego reevaluar. Si los problemas cognitivos persisten una vez que el ánimo ha mejorado, no eran solo parte de la depresión y hay que seguir estudiando. Y aunque mejoren, conviene hacer seguimiento: una depresión que aparece por primera vez en la vejez puede ser, en algunos casos, una manifestación temprana de un trastorno neurocognitivo.

Al revés también ocurre: las personas con demencia tienen con frecuencia síntomas depresivos, que incluso pueden ser parte de la propia enfermedad. Para evaluarlos usamos instrumentos específicos, como la Escala de Cornell para la Depresión en la Demencia, que incorpora la información que nos entrega el cuidador.

La apatía también se confunde mucho con la depresión. Los familiares llegan diciendo: "Está muy depresivo, no tiene ganas de hacer nada". Muchas veces eso no es tristeza: es apatía, una pérdida de iniciativa y motivación, y es el síntoma neuropsiquiátrico más frecuente en el Alzheimer. Distinguirlas importa, porque se abordan de manera distinta.

- Hablando de diagnóstico, ¿cómo se distingue el envejecimiento normal de un trastorno neurocognitivo? ¿Qué señales de alerta deberían motivar sí o sí un estudio específico?

Nosotros las llamamos banderas rojas. En el envejecimiento normal, un olvido típico es ir a la cocina a buscar algo y pensar: "¿A qué vine?". Me devuelvo, recuerdo qué era y voy a buscarlo. O se me olvida una palabra, pero la recuerdo al rato. Son olvidos que no cambian mi funcionalidad ni interrumpen mi vida diaria.

Distinto es cuando los olvidos empiezan a interferir con la vida cotidiana o a ponernos en riesgo: repetir las mismas preguntas, perderse en lugares conocidos, tener dificultades nuevas para manejar el dinero, los medicamentos o el transporte, dejar la cocina encendida. En los casos más graves vemos olvidos que terminan en un incendio en la casa o en un choque por olvidar señalizar o doblar.

Mi mensaje es no esperar a llegar a ese punto. Cuando los olvidos pasan a ser algo que preocupa, cuando la familia empieza a notarlos o cuando la persona comienza a fallar en actividades que antes hacía sin problemas, eso no es normal y ya es motivo de consulta. Detectarlo a tiempo nos permite buscar causas tratables y acompañar mejor a la persona y a su familia.

- ¿Cuál debería ser el estudio mínimo ante un paciente con sospecha de trastorno neurocognitivo mayor?

El estudio básico que hacemos quienes nos dedicamos al tema —geriatras, neurólogos o psiquiatras— tiene tres pilares.

Primero, laboratorio: hemograma, perfil bioquímico, TSH (función tiroidea), creatinina (función renal), electrolitos plasmáticos, niveles de vitamina B12 y ácido fólico, y serología (VDRL y VIH). Sumamos el perfil lipídico para evaluar el riesgo cardiovascular. Siempre estamos buscando causas potencialmente reversibles o factores que agravan el deterioro, como el hipotiroidismo, el déficit de vitamina B12 o el efecto de algunos fármacos.

Segundo, una imagen: como mínimo, una tomografía computada (TAC) de cerebro sin contraste. Si sospechamos otras causas, pedimos una resonancia magnética, que es más sensible para lesiones vasculares y atrofias focales. En casos seleccionados, y donde hay acceso, podemos pedir un PET o biomarcadores en líquido cefalorraquídeo.

Tercero, una evaluación cognitiva y funcional completa, idealmente con evaluación neuropsicológica. Incluye tests que no solo evalúan la memoria, sino las distintas funciones cognitivas, el ánimo, la parte emocional y la funcionalidad de la persona en su día a día.

- En términos de tratamiento, ¿qué lugar ocupan la rivastigmina en parche y la memantina? ¿Qué beneficio se le puede plantear al paciente y a la familia con uno u otro, o con la combinación de ambos?

La rivastigmina en parche tiene evidencia en la demencia tipo Alzheimer leve a moderada, y en dosis más altas también ha mostrado beneficio en etapas severas. Tiene además respaldo en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson y en la demencia por cuerpos de Lewy, donde los inhibidores de colinesterasa son un pilar del tratamiento. En la demencia vascular pura, en cambio, el beneficio es pequeño y no tienen indicación aprobada, aunque sí los consideramos cuando hay un cuadro mixto con Alzheimer. Lo ideal es iniciarla en etapa leve, con la dosis más baja, e ir subiéndola según la tolerancia. Una ventaja del parche es que produce menos síntomas gastrointestinales que la vía oral.

La memantina, en cambio, está indicada en el Alzheimer moderado a severo; en etapa leve no ha demostrado beneficio. En la demencia vascular, la asociada a Parkinson o por cuerpos de Lewy, los estudios muestran beneficios pequeños e inconsistentes, por lo que no es parte del tratamiento habitual. En el Alzheimer moderado a severo se puede combinar con un inhibidor de colinesterasa, aunque el beneficio adicional es modesto.

Con las familias siempre somos honestos: estos fármacos no detienen ni revierten la enfermedad. Su beneficio es sintomático y modesto; pueden ayudar a mantener por un tiempo la cognición, la funcionalidad y algunas conductas. Por eso los planteamos como una parte del tratamiento, nunca como el todo.

A veces se usan por extrapolación, más allá de lo que muestra la evidencia, y hay que ser cauteloso y criterioso, sobre todo en personas mayores con polifarmacia y factores de riesgo cardiovascular. Los inhibidores de colinesterasa, además de náuseas, vómitos, diarrea o baja de peso, pueden producir bradicardia, mareo y síncope. La memantina puede dar mareo, cefalea o confusión, y su dosis se ajusta según la función renal.

Antes de indicarlos revisamos toda la medicación y sus interacciones, evaluamos si realmente están indicados y si hay una familia que pueda administrarlos. En el caso de los parches, por ejemplo, alguien tiene que ponerlos, rotar el sitio y seguir las instrucciones. Los geriatras indagamos todo eso, porque una persona con un trastorno neurocognitivo mayor no se toma los fármacos sola: alguien tiene que administrárselos.

- ¿Cuál es el abordaje farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales, desde lo más básico hasta lo más avanzado?

Antes de cualquier fármaco, lo primero es buscar la causa: dolor, constipación, retención urinaria, una infección, un delirium, un medicamento nuevo, una necesidad no satisfecha o un cambio en el entorno. Muchas veces la agitación es la forma que tiene la persona de decirnos que algo le pasa. Ajustar la rutina y el ambiente, y educar y apoyar al cuidador, es la primera línea, y así lo recomiendan las guías.

Cuando se requiere un fármaco, para los síntomas depresivos, ansiosos o la agitación leve a moderada solemos partir con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), como sertralina, escitalopram o citalopram. En dosis bajas son, en general, bien tolerados por las personas mayores y más seguros que los antipsicóticos. Hay que ser honestos: la evidencia es modesta. El citalopram mostró beneficio en la agitación del Alzheimer, y en la depresión asociada a demencia los resultados de los ensayos han sido variables.

Requieren seguimiento: en las primeras semanas controlamos el sodio, por el riesgo de hiponatremia, y pedimos un electrocardiograma, porque el citalopram y el escitalopram pueden prolongar el intervalo QT. Las dosis máximas recomendadas de citalopram en general varian sobre el perfil de la persona mayorque temenos al frente desde 20 a 30 mg y en el escitalopram de 10 a 20 mg. Si no hay respuesta, ajustamos la dosis o cambiamos de estrategia.

Si está indicado, también iniciamos u optimizamos el tratamiento antidemencia según el tipo y la etapa: donepezilo, rivastigmina o memantina. Siempre titulamos con cuidado según las patologías del paciente: con el donepezilo y la rivastigmina vigilamos la frecuencia cardíaca, por el riesgo de bradicardia, y con la memantina, la función renal.

- ¿Y el uso de antipsicóticos?

Los antipsicóticos están pensados para síntomas severos: agitación o agresividad que ponen en riesgo a la persona o a otros, o síntomas psicóticos que generan mucho sufrimiento. Se usan en la dosis más baja y por el menor tiempo posible, reevaluando periódicamente e intentando su retiro. Es importante decirlo: en personas con demencia aumentan el riesgo de mortalidad y de accidente cerebrovascular, además de caídas y sedación. Aun así, hay pacientes que sí los requieren por más tiempo, y en ellos la clave es el control estrecho.

Los más utilizados en nuestro medio son los atípicos, principalmente risperidona y quetiapina, siempre en dosis bajas y con titulación lenta. Antes de indicarlos pedimos un electrocardiograma para descartar un QT prolongado y revisamos las interacciones y la sumatoria con otros fármacos. La polifarmacia es algo que los geriatras miramos siempre.

La risperidona es la que tiene mejor evidencia para la agitación y la agresividad en el Alzheimer. Hoy también contamos con el brexpiprazol, el primer fármaco aprobado por la FDA específicamente para la agitación asociada a la demencia por Alzheimer, en 2023. Es una muy buena alternativa, con la que hemos tenido buenos resultados, y comparte las mismas advertencias de seguridad que el resto de los antipsicóticos.

En la demencia por cuerpos de Lewy o asociada a Parkinson hay que tener un cuidado especial, por la sensibilidad a los neurolépticos: ahí preferimos la quetiapina en dosis bajas y evitamos el haloperidol y, en lo posible, la risperidona.

Ahora, la mayor parte de la población, incluso en atención primaria, no tiene acceso a las alternativas más nuevas, y la quetiapina y la risperidona siguen siendo las más disponibles y las más conocidas por los médicos. En la persona mayor, la quetiapina se titula desde 12,5 mg, idealmente en la noche, porque es sedante y no conviene usarla de día. La risperidona, ojalá en gotas, que permiten partir con dosis muy bajas, como 0,25 mg. Si se usan comprimidos, partir con 0,5 mg o menos e ir ajustando.

- Hablábamos de polifarmacia, y eso lleva a pensar en las comorbilidades. ¿Cómo logran que todo el esquema farmacológico funcione a la vez, considerando que la población mayor suele tener hipertensión, diabetes, etcétera?

Nosotros acá tenemos 40 minutos por paciente, y en el hospital, 45. Una de las cosas que más hacemos es preguntar por todo lo que toma el paciente y por todas sus enfermedades.

Ahí te das cuenta de que efectivamente hay interacciones, y de que muchas veces el motivo de consulta —se está cayendo, está mareado— no se debe a una enfermedad, sino a la sumatoria de fármacos. Ahí es donde más intervenimos, apoyándonos en herramientas como los criterios de Beers o STOPP/START.

Las personas con deterioro cognitivo son de las que más consultan por esta sumatoria. Toman un antidepresivo y un antipsicótico para los síntomas psicológicos, pero además un antihipertensivo, un hipoglicemiante, un hipolipemiante, suplementos vitamínicos y, encima, un anticolinérgico para la incontinencia urinaria. Esto último es una cascada clásica: el inhibidor de colinesterasa puede provocar o empeorar la incontinencia, se agrega un anticolinérgico como la oxibutinina, y ese fármaco empeora la cognición.

Todo eso aumenta la carga anticolinérgica y el riesgo de mareo e hipotensión ortostática. El paciente se levanta, se cae y llega con una fractura de cadera.

Lamentablemente pasa, porque cada especialidad ve solo lo suyo y no alcanza a ver la cascada completa. Nosotros miramos toda esa cascada de fármacos que finalmente termina en efectos adversos.

- ¿Cuáles son las intervenciones no farmacológicas con mejor desempeño o mayor respaldo?

Las que tienen más respaldo son la actividad física, una alimentación saludable y la estimulación cognitiva y social, idealmente combinadas. El estudio finlandés FINGER mostró que una intervención multidominio —ejercicio, nutrición, entrenamiento cognitivo y control de los factores de riesgo vascular— mejoró el rendimiento cognitivo en personas mayores con riesgo.

Antes se pensaba que lo más importante era el ejercicio aeróbico; hoy sabemos que el entrenamiento de fuerza también aporta beneficios cognitivos y es clave para prevenir y tratar la sarcopenia. En la persona mayor el ejercicio tiene que ser multicomponente: fuerza, equilibrio, aeróbico y flexibilidad. La OMS recomienda trabajar fuerza y equilibrio al menos tres días por semana, porque además previene caídas y ayuda a mantener la autonomía. Idealmente progresivo y supervisado, y si es grupal, mejor aún: socializar también protege la parte cognitiva.

En alimentación, aún no hay una dieta específica que haya demostrado prevenir la demencia; se sigue recomendando el patrón mediterráneo. Nosotros insistimos mucho en las proteínas, porque las personas mayores tienden a comer menos: las enfermedades y los fármacos disminuyen el apetito y, fisiológicamente, sienten menos hambre. Los consensos de expertos recomiendan entre 1 y 1,2 g de proteína por kilo de peso al día en personas mayores sanas, y algo más en quienes están enfermos, salvo en la enfermedad renal avanzada. Por eso buscamos fraccionar en más comidas al día o, cuando es necesario, usar suplementos.

En quienes ya tienen un trastorno neurocognitivo leve a moderado, la estimulación cognitiva grupal tiene buena evidencia para mantener la cognición y la calidad de vida. Y nunca hay que olvidar al cuidador: educarlo y apoyarlo también es parte del tratamiento.

- Para cerrar, ¿qué mensaje les daría a los médicos que no son geriatras sobre la detección y el acompañamiento de estos pacientes?

Hoy tenemos pacientes muy complejos. Para un médico general de atención primaria no es simple abordarlos, y muchas veces no tiene el tiempo suficiente; las personas mayores no son pacientes fáciles. Mi mejor consejo es que no solo necesitamos más geriatras: necesitamos médicos con más conocimientos en geriatría. Esa ha sido siempre mi bandera de lucha. Y que sepan más de fármacos, porque la farmacocinética y la farmacodinamia cambian con la edad.

No se puede usar una receta para todos: hay que individualizar. Por eso es tan relevante que el médico general —que hoy ya no puede ser tan general— esté capacitado. La persona mayor requiere otro enfoque, y no es lo mismo alguien de 60, de 70 o de 80 años. Hoy hablamos de nonagenarios y cada vez vemos más centenarios. Además, todos vamos a ser personas mayores, y vamos a querer que nos atiendan bien, con conocimiento y con cariño. Vamos hacia una medicina de precisión, y para eso hay que capacitarse.

Fuentes: 

1. OMS. Demencia.  https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia