Cada año, casi diez millones de personas en el mundo empiezan a olvidar. Primero, una palabra. Después, un nombre. Un día, el camino a casa. Según la OMS, en 2021 había 57 millones de personas viviendo con demencia, más del 60% en países de ingresos bajos y medios, y cada año se suman cerca de 10 millones de casos nuevos. El enemigo tiene muchos rostros, pero uno domina la escena: el alzhéimer, que estaría detrás de entre el 60% y el 70% de los casos. Su paso deja huella: los trastornos neurocognitivos mayores son la séptima causa de muerte y una de las principales fuentes de discapacidad y dependencia en las personas mayores. Tiene un precio: en 2019 costó a las economías del mundo 1,3 billones de dólares, y cerca de la mitad corresponde al cuidado que entregan familiares y amigos, en promedio cinco horas diarias. Y tiene protagonistas silenciosas: las mujeres, más afectadas por la enfermedad y que además aportan el 70% de las horas de cuidado. Las proyecciones advierten que la cifra podría llegar a 78 millones en 2030 y a 139 millones en 2050 (1). 

Frente a este escenario, la Dra. Natalia Nettig, geriatra, pone el foco en lo que ocurre en la consulta. En esta entrevista explica cómo diferenciar los olvidos propios del envejecimiento de las "banderas rojas" que exigen estudio, y por qué la depresión y la apatía suelen confundirse con un trastorno neurocognitivo. Además, detalla el estudio mínimo que debe solicitarse ante la sospecha diagnóstica, el lugar de la rivastigmina y la memantina, el manejo farmacológico de los síntomas conductuales con ISRS y antipsicóticos, y los riesgos de la polifarmacia, que puede terminar en caídas y fracturas. Cierra con las intervenciones no farmacológicas de mayor respaldo, como el ejercicio multicomponente y la dieta mediterránea, y con un llamado a los médicos no geriatras a capacitarse en el cuidado del adulto mayor.

-¿Cuál es la magnitud de los trastornos neurocognitivos mayores en Chile? ¿Cuál es su prevalencia?

Ha ido aumentando en general a medida que crece la población de adultos mayores. Sabemos que el Alzheimer ha crecido de forma importante y destaca en las mujeres. Tenemos alrededor de 200.000 casos de adultos mayores con Alzheimer, que es la patología más frecuente dentro de los trastornos neurocognitivos mayores.

También, más que el Alzheimer puro, destaca la enfermedad vascular. Además, han ido aumentando las demencias atípicas y en edades más tempranas. La por cuerpos de Lewy es otra que ha incrementado la carga de enfermedad y también la carga de discapacidad.

Una proporción importante de estas patologías se asocia a factores de riesgo modificables.

-¿Cómo se hace el diagnóstico diferencial entre una depresión y un trastorno neurocognitivo?

Aplicamos tests: hay uno específico, la escala de Yesavage, pero muchas veces también hay que aplicar, de forma concomitante, tests de memoria.

Entonces, si tienes una persona con problemas del ánimo y además quejas de memoria, siempre tienes que tratar primero el ánimo, "limpiar" ese componente, y luego evaluar si los problemas desaparecieron. Si persisten una vez que el ánimo ha mejorado, no eran síntomas asociados, sino que hay que seguir estudiando.

Cuando una persona tiene depresión y síntomas cognitivos —por ejemplo, ha perdido memoria—, también hay que aplicar instrumentos específicos, como la escala de Cornell. Las personas con demencia también tienen síntomas depresivos, que incluso pueden ser parte de la propia enfermedad.

La apatía también se confunde mucho con la depresión, y muchas veces no se sabe diferenciarlas. Los pacientes o los familiares llegan consultando: "Es que está muy depresivo, no tiene ganas de hacer nada". Eso no es depresión: es apatía, y es el síntoma cardinal de la demencia más clásica, que es el Alzheimer.

-Hablando de diagnóstico, ¿cómo se distingue el envejecimiento normal de un trastorno neurocognitivo? ¿Qué señales de alerta deberían motivar sí o sí un estudio específico?

Las llamamos banderas rojas. En el envejecimiento normal, un olvido clásico es ir a la cocina a buscar algo y pensar: "¿A qué vine?". Me devuelvo, recuerdo qué era y voy a buscarlo. O se me olvida una palabra, pero la recuerdo al momento.

Distinto es lo que llamamos olvidos patológicos: dejé una estufa encendida y eso causó un incendio; choqué el auto porque se me olvidó señalizar o doblar; dejé la olla encendida, se quemó y se incendió la casa. Son olvidos que empiezan a interferir con la funcionalidad diaria. Más que un motivo para consultar, son olvidos patológicos, graves.

Los que no interrumpen mi vida habitual son normales, parte del envejecimiento: no cambian mi funcionalidad. Pero cuando pasan a ser algo que preocupa, cuando los familiares empiezan a llamar la atención o cuando notas que la persona está fallando en sus actividades, eso no es normal y es motivo de consulta.

-¿Cuál debería ser el estudio mínimo ante un paciente con sospecha de trastorno neurocognitivo mayor?

El estudio básico que hacemos los geriatras, neurólogos o psiquiatras que nos dedicamos al tema incluye, primero, laboratorio: hemograma, perfil bioquímico, perfil lipídico, TSH (para evaluar la función tiroidea), creatinina (función renal), electrolitos plasmáticos y niveles de vitaminas, que también influyen. Además, serología: VDRL y VIH. Siempre estamos buscando causas reversibles de deterioro cognitivo, como el hipotiroidismo o el déficit de vitamina B12.

Luego, una imagen, siempre un TAC de cerebro sin contraste. Si sospechamos otras cosas, podemos pedir una resonancia magnética o, si hay más acceso, un PET amiloide, etcétera. También pedimos estudios más específicos si el caso lo amerita.

Pero, como mínimo, laboratorio, una imagen y una evaluación neuropsicológica. Esta última incluye tests específicos que no solo evalúan la memoria, sino las distintas funciones cognitivas, el ánimo, la parte emocional y también la funcionalidad del adulto mayor.

-¿Cuál es el abordaje farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales, desde lo más básico hasta lo más avanzado?

Hoy, la terapia de base para los síntomas psicológicos de cualquier trastorno neurocognitivo mayor es partir con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS): sertralina, escitalopram o citalopram. Son fármacos seguros y eficaces en adultos mayores; es lo que ha demostrado la evidencia, y lo que los expertos han adoptado como opción segura y eficaz para nuestra población.

Es el primer fármaco: está en nuestras guías y en la evidencia. Y en el adulto mayor hago siempre una precisión: a dosis bajas son, en general, muy bien tolerados, sobre todo el escitalopram y el citalopram. Con seguimiento —a las seis semanas uno controla los electrolitos, por el riesgo de hiponatremia, y pide un electrocardiograma—, andan bastante bien. Son fármacos seguros. Si los síntomas empeoran, se puede ir ajustando la dosis y plantear agregar otro antidepresivo. Y si está indicado desde el inicio, también puedes iniciar el tratamiento antidemencia: donepezilo, rivastigmina o memantina, según el paciente y el tipo de demencia.

Siempre se titula según las patologías del paciente y con cuidado: con el donepezilo, y también con la memantina, el control cardiovascular es relevante.

-¿Y el uso de antipsicóticos? 

Claro. Está pensado para usarse de forma aguda, idealmente por poco tiempo, y luego retirarlo; los fármacos de uso más crónico son los ISRS. Aun así, sabemos que muchos pacientes probablemente van a usar el antipsicótico de forma más permanente, y hay pacientes que sí lo requieren.

Han salido nuevos antipsicóticos, los atípicos. Los que están en nuestra canasta, generalmente risperidona y quetiapina, son los más utilizados, pero también en dosis bajas: los titulamos y siempre vigilamos la parte cardiovascular y las interacciones farmacológicas. La polifarmacia es algo que los geriatras estamos mirando siempre.

Los cuidados son los mismos: cuando los indicamos, pedimos un electrocardiograma y verificamos que no haya QT prolongado, riesgo de arritmias ni sumatoria con otros fármacos.

La risperidona es el antipsicótico de elección que tenemos para la agitación en general, pero hoy han aparecido nuevas opciones, como el brexpiprazol para la agitación en el Alzheimer, que es una muy buena alternativa y con el que hemos tenido buenos resultados, específicamente en esa enfermedad.

Ahora, la mayor parte de la población, incluso en atención primaria, no tiene acceso a este tipo de fármacos, y la quetiapina y la risperidona siguen siendo los antipsicóticos más a mano. Son también los más conocidos por los médicos y los de uso más fácil. Y lo mismo: partir siempre con dosis bajas. En el adulto mayor, la quetiapina se titula desde 12,5 mg, idealmente en la noche, porque es un fármaco sedante y no conviene usarlo de día. La risperidona, en el adulto mayor, ojalá en gotas. Si vas a usar comprimidos, tienes que partir con una dosis muy pequeña, 0,5 mg, e ir probando.

-Hablábamos de polifarmacia, y eso lleva a pensar en las comorbilidades. ¿Cómo logran que todo el esquema farmacológico funcione a la vez, considerando que la población mayor suele tener hipertensión, diabetes, etcétera?

Una de las cosas que más hacemos es preguntar todo lo que toma el paciente y todas sus enfermedades. Ahí te das cuenta de que efectivamente hay interacciones, y de que muchas veces el síntoma por el que consultan —se están cayendo, están mareados— se debe a la sumatoria de fármacos y no a una enfermedad. Por eso es importante preguntar por los fármacos: muchas veces el motivo de consulta —la caída, el mareo, los efectos adversos— es un fármaco, no una enfermedad. Ahí es donde más intervenimos.

Los pacientes con deterioro cognitivo son los que más consultan por sumatoria de fármacos. ¿Cuál es el problema? Toman un antidepresivo y un antipsicótico para controlar los síntomas psicológicos, pero además un antihipertensivo, un hipoglicemiante, un hipolipemiante para la dislipidemia, suplementos vitamínicos, todos sus otros medicamentos y, encima, un anticolinérgico porque tienen incontinencia urinaria.

Eso aumenta la carga anticolinérgica y se marean. Con todo eso sumado, el paciente se levanta, hace una hipotensión ortostática, se cae y llega con fractura de cadera.

Lamentablemente pasa, porque cada especialidad ve solo lo suyo y no logra ver toda la cascada farmacológica. Vemos toda esa cascada de fármacos que finalmente termina en efectos adversos.

-¿Cuáles son las intervenciones no farmacológicas con mejor desempeño o mayor respaldo?

El ejercicio y la dieta mediterránea, y en particular el ejercicio multicomponente. Antes se pensaba que el ejercicio cardiovascular era el más importante; hoy se sabe que el ejercicio de fuerza es el que tiene mejor evidencia. Aun así, en el adulto mayor tiene que ser multicomponente: fuerza, equilibrio, cardiovascular y flexibilidad, que son tremendamente relevantes porque además previenen las caídas y mantienen la autonomía y la funcionalidad.

También es muy importante una alimentación saludable. Aún no hay una dieta específica; se sigue recomendando la dieta mediterránea, e insistimos en aumentar la carga de proteínas, porque los adultos mayores tienden a consumir menos. Tratamos de suplementar y de que coman un poco más, porque tienden a perder el apetito: las enfermedades y comorbilidades hacen que coman menos y, fisiológicamente, tienen menos hambre. Por eso buscamos que hagan más comidas al día o que consuman suplementos.

Y que se muevan más, porque por las mismas enfermedades y fármacos, y por los cambios en el metabolismo, empiezan a moverse menos. El ejercicio multicomponente, ojalá enfocado en fuerza, debe ser progresivo, al menos tres veces por semana e idealmente supervisado. Y si puede ser grupal, lo que les permite socializar, aún mejor para la parte cognitiva.

Esas son las intervenciones con más peso hoy en el componente cognitivo del adulto mayor y en su salud general.

-Para cerrar, ¿qué mensaje les daría a los médicos que no son geriatras sobre la detección y el acompañamiento de estos pacientes?

Hoy tenemos pacientes muy complejos. Para un médico general de atención primaria no es simple abordarlos, y no tiene el tiempo suficiente; sobre todo los adultos mayores, no creo que sean fáciles. Mi mejor consejo es que no necesitamos más geriatras: necesitamos médicos con más conocimientos en geriatría. Esa ha sido siempre mi bandera de lucha. También que sepan más de fármacos; eso es tremendamente relevante. Tienen que entender que la farmacocinética y la farmacodinamia cambian en el adulto mayor.

No puedes usar una receta para todos: tienes que individualizar la medicina. Por eso es tan relevante que el médico general —que hoy ya no puede ser tan general— esté capacitado. El adulto mayor requiere otro enfoque, y no es lo mismo una persona de 60, de 70 o de 80 años. Hoy hablamos de nonagenarios y cada vez vemos más centenarios. Y también vamos a ser adultos mayores: queremos que los médicos nos traten de manera más especializada y nos atiendan bien. Vamos migrando hacia una medicina de precisión. Hay que capacitarse.

Fuentes: 

1. OMS. Demencia.  https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia