La anorexia nerviosa es uno de los trastornos de la conducta alimentaria más graves. Se caracteriza por una restricción persistente de la ingesta, un miedo intenso a subir de peso y una distorsión de la imagen corporal. Afecta principalmente a adolescentes, especialmente entre los 15 y 17 años, aunque cada vez se diagnostica en edades más tempranas.

La malnutrición asociada no solo produce alteraciones neurobiológicas y repercusiones emocionales significativas, sino que también afecta de manera relevante al sistema cardiovascular [1].

"Aproximadamente el 80% de los pacientes con anorexia presenta algún tipo de alteración cardiovascular, y cerca de un 30% de los fallecimientos se asocia a causas cardíacas. Dentro de los trastornos psiquiátricos, es el que genera mayor mortalidad", advierte la doctora Gloria Riveros, cardióloga pediátrica y jefa del equipo de cardiología del Hospital San Juan de Dios de La Serena.

Por otra parte, la doctora Nadia Muñoz, máster en Nutrición Pediátrica, especialista en Salud Pública y coordinadora del área infantil ambulatoria del mismo hospital, complementa: "en pacientes con pérdida de peso significativa, alrededor del 50% puede presentar bradicardia. Ese hallazgo nos obliga a descartar compromiso cardiovascular relevante y a evaluar si el manejo debe ser hospitalario u otras intervenciones".

Cuando el trastorno comienza antes de la adolescencia

- ¿Por qué se presenta la anorexia en pacientes pediátricos?

Dra. Muñoz: Aunque es más frecuente en adolescentes, no es el único cuadro que puede generar restricción alimentaria en la infancia. El DSM-5 incluye el trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria (ARFID), que se caracteriza por evitar o restringir alimentos sin que exista preocupación por la imagen corporal.

En la práctica clínica vemos niños que, tras episodios de vómitos reiterados o experiencias desagradables con la comida, desarrollan miedo a comer. Esa evitación puede provocar una baja de peso aguda con repercusión sistémica, incluido el corazón.

En menores de 10 años, el ARFID es más frecuente que la anorexia nerviosa. Sin embargo, también se ha observado un adelanto en la edad de inicio de esta última, con casos entre los 10 y 12 años. Los factores que influyen son la exposición precoz a redes sociales, la sobrevaloración de la imagen corporal y rasgos temperamentales como perfeccionismo, ansiedad y necesidad de control.

- ¿Qué mecanismos fisiopatológicos explican el compromiso cardiovascular asociado a la desnutrición secundaria a esta enfermedad?

Dra. Riveros: El impacto cardiovascular depende tanto de la magnitud como de la rapidez de la pérdida de peso.

La alteración estructural más frecuente es la disminución de la masa ventricular izquierda, producto del déficit energético-proteico. Si la desnutrición persiste, puede afectarse la función ventricular diastólica o sistólica.

También pueden aparecer derrame pericárdico y prolapso de la válvula mitral, que son disfunciones reversibles con la recuperación nutricional.

A esto se suman las alteraciones autonómicas. El aumento del tono vagal genera bradicardia e hipotensión, lo que puede traducirse en mareos, lipotimias o síncope.

El riesgo aumenta cuando se asocian desequilibrios electrolíticos. La combinación de bradicardia, prolongación del intervalo QT y alteraciones en los niveles de potasio, magnesio o fósforo eleva la probabilidad de arritmias ventriculares e incluso muerte súbita.

Más que un número en la balanza

- ¿Existe un umbral de peso o un tiempo de evolución de la enfermedad a partir del cual se observan complicaciones cardíacas?

Dra. Riveros: No existe un número exacto que determine cuándo aparecerán complicaciones cardíacas.

Dra. Muñoz: Lo más importante es la velocidad de la pérdida de peso. El índice de masa corporal (IMC) orienta la evaluación, pero en la anorexia nerviosa atípica puede mantenerse dentro de rangos normales pese a una baja significativa.

Dra. Riveros: La desnutrición rápida afecta múltiples sistemas: el metabolismo óseo, el crecimiento, el eje hormonal y la homeostasis del calcio, además del sistema cardiovascular.

Cuando el compromiso cardíaco ya está presente, la buena noticia es que muchas alteraciones pueden revertirse con la recuperación nutricional progresiva. Al alcanzar cerca del 80% del peso o IMC esperado, suele observarse una mejoría significativa.

Dra. Muñoz: Sin embargo, el riesgo no depende solo del peso. Además de evaluar el grado de desnutrición y la velocidad de la pérdida de peso en un tiempo determinado, hay que observar la conducta, que es la base de la enfermedad. El ejercicio excesivo, el uso de laxantes o diuréticos y las purgas aumentan el riesgo médico. La gravedad no depende exclusivamente del peso, sino del conjunto de parámetros clínicos, conductuales y bioquímicos.

- ¿Cuáles son las carencias nutricionales que más preocupan?

Dra. Muñoz: El déficit energético-proteico es el principal responsable de la reducción del tamaño cardíaco. Clínicamente, los pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, mareos y síntomas gastrointestinales asociados a la restricción.

En casos de desnutrición severa, especialmente de instalación aguda, destacan los descensos de fósforo, potasio, magnesio y tiamina.

Dra. Riveros: El fósforo es esencial para la producción de ATP, indispensable para la contracción miocárdica. Su disminución compromete la función cardíaca, especialmente durante la realimentación. La hipokalemia y la hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmias.

Dra. Muñoz: Además, la restricción alimentaria prolongada puede provocar alteraciones hormonales. En adolescentes postmenárquicas es frecuente la amenorrea secundaria, con mayor riesgo de osteopenia u osteoporosis si el cuadro se mantiene en el tiempo.

- ¿Quedan secuelas?

Dra. Riveros: Durante años se pensó que, al recuperar el peso, el corazón volvía completamente a la normalidad. Sin embargo, seguimientos a largo plazo han descrito la presencia de fibrosis miocárdica residual en una proporción de pacientes, lo que sugiere que no todos los cambios estructurales se revierten completamente.

Asimismo, quienes padecieron anorexia nerviosa en la adolescencia podrían presentar mayor riesgo cardiovascular global en la adultez, incluyendo infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.

- ¿Cuál es la importancia de detectar a tiempo?

Dra. Muñoz: La evaluación comienza con una anamnesis dirigida y un examen físico completo. La medición sistemática de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en niños y adolescentes con pérdida de peso es clave.

Decirle a un paciente con baja de peso significativa y rápida que simplemente coma más en casa puede ser riesgoso. La realimentación debe ser planificada y supervisada por un equipo capacitado.

El abordaje debe ser multidisciplinario, integrando pediatría, psiquiatría infanto-adolescente, psicología, nutrición, cardiología y, en ocasiones, terapia ocupacional y fonoaudiología. 

Dras. Muñoz y Riveros: En un escenario donde los equipos especializados aún son escasos, la capacitación a los pediatras y médicos de atención primaria se vuelve fundamental, dado que, en la anorexia nerviosa, reconocer a tiempo el riesgo cardíaco puede marcar la diferencia entre la recuperación y complicaciones graves con eventuales secuelas a largo plazo. La detección precoz y la prevención de los TCA es tarea de todos y debe ser abordada por la red de salud en su conjunto.

Bibliografía: