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28 Noviembre 2022

Dr. Pedro Jiménez Cohl:

"Investigar permite ir más allá de la atención médica"

Junto a un grupo de alumnos del campus San Felipe de la Universidad de Valparaíso, el especialista publicó un artículo sobre el síncope vasovagal en personas con predisposición orgánica.

Esta condición se define como la pérdida súbita y transitoria del estado de alerta, como consecuencia de un descenso brusco y profundo de la presión arterial (PA). Es la causa más común de desmayo y, generalmente, es benigno, porque el paciente recupera la conciencia por sí mismo sin requerir asistencia inmediata.

“Existen estudios sobre su incidencia, pero en grupos pequeños. Por ejemplo, entre los 15 y 30 años un 25% de las personas va a experimentar un desmayo. Sabemos que una de cada dos lo hará si se dan las condiciones, es decir, factores predisponentes individuales (herencia e hiperlaxitud) más un gatillante ambiental”, explica Pedro Jiménez Cohl, neurólogo del Hospital Militar de Santiago.

El coordinador de la cátedra de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso (UV), campus San Felipe junto a un grupo de alumnos publicó un trabajo sobre disautonomía vasovagal mínima en pacientes con síncope raro o único en la International Journal of Clinical Medicine [1], “todo un logro para la investigación nacional”. 

- ¿Cuál es la fisiopatología del síncope vasovagal o SVV?

Corresponde a una activación del sistema parasimpático e inhibición del simpático. Esto trae como consecuencia vasodilatación y bradicardia, disminución del gasto cardíaco y baja PA. No se trata de una patología específica. También se le conoce como síncope benigno, porque no tiene gran repercusión sobre la vida del paciente. Prácticamente el 100% de los casos, la recuperación es total.

- ¿Cómo se clasifican?

Podemos distinguir tres tipos. cardioinhibitorio (baja presión y pulso, lo que se traduce en un descenso del ritmo cardiovascular); vasodepresor (cae la PA, generalmente, a menos de 80/50 mm Hg, pero no así el pulso y como no hay suficiente suministro de sangre en la cabeza, el individuo cae); y mixto (se produce por una disminución acentuada de presión y moderada de pulso, pero este último no lo hace a menos de 40 pulsaciones por minuto.

Es importante que se conozcan los síntomas premonitorios: sudoración fría, sensación de obnubilación, visión obscura o blanca, náuseas, palpitaciones intensas y angustia para que las personas puedan sentarse o pedir ayuda, porque cuando es instantáneo -que sucede con frecuencia- la caída puede ser brusca. No tiene tantas consecuencias en sí mismas, como las que puede tener un mal golpe en la cabeza.

- ¿Quiénes son más propensos?

El primer factor predisponente individual es la herencia. El 70% de los pacientes la tiene, pero no lo sabe, porque desconoce su historial familiar. Y esto se une a otro antecedente: la hiperlaxitud ligamentosa. En Chile es muy frecuente y representa a alrededor del 10% de la población. Cuando tenemos ambos elementos es muy probable que ese individuo sufra un episodio. 

- Publicó en la International Journal of Clinical Medicine un estudio al respecto…

Queríamos saber por qué sujetos con estos factores padecen síncopes a lo lejos y otros no. Tomamos a 300 pacientes, que habían tenido hasta cinco desmayos durante toda su vida. Con el Head Up Tilt Test (HUT) encontramos como factores predisponentes la herencia, laxitud ligamentosa y falla circulatoria, pero para que se diera la “tormenta perfecta” tenía que presentarse simultáneamente un factor ambiental agregado. Es decir, se puede tener la propensión, sin embargo no va a provocar un desvanecimiento, como cuando no se está expuesto a deshidratación, calor extremo, algún medicamento hipotensor o estrés que haga reaccionar al sistema autónomo de manera exagerada. El SVV es más común en mujeres que en hombres, porque ellas tienen menos volemia, son más pequeñas e hiperlaxas. 

- ¿Qué función cumple el HUT en esta investigación?

Si alguien consulta por un síncope, generalmente lo tuvo en casa o la calle. Por lo tanto, uno no sabe lo que estaba experimentando cuando ocurrió. El test nos ayuda al diagnóstico certero en un 80% de los casos y a su categorización. Contar con esta herramienta en el Hospital Militar me ha posibilitado realizar varias investigaciones. 

Este examen ha sido el de mayor utilidad porque nos permite someter a estrés al sistema hemodinámico y reproducir en el laboratorio, bajo la mirada del médico, las condiciones que pueden llevar a alguien al síncope. Vamos observando durante el mismo los cambios en la PA, circulación, frecuencia cardíaca, estrés emocional y arritmia. Así correlacionamos los síntomas con aquellos que el paciente relató presentar anteriormente. De modo de no estar haciendo un diagnóstico teórico creado en el laboratorio. 

- La pérdida de conocimiento es un motivo de consulta frecuente en la urgencia. ¿Puede ser indicativo de una afección más grave?

Existe el síncope cardíaco o cardiogénico, una entidad distinta. Su gravedad es otra y se debe a un problema estructural del corazón. Por ejemplo, una válvula ocluida, una secuela de infarto en el cual el corazón no tiene una movilidad normal o puede ser producto de una arritmia. Entonces, además de hacer una historia médica, se debe realizar de inmediato un electrocardiograma para descartar un problema cardiológico de inicio. Pero si la anamnesis da a pensar que existe uno de base hay que recurrir a holter de presión arterial, de ritmo cardíaco o a un estudio de arritmias ocultas.

- ¿Qué signos dentro de la historia clínica deben alertar a los médicos?

Lo primero que debe hacernos sospechar de un tema más grave es cuando el paciente señala que experimentó un episodio estando en reposo, porque eso es muy extraño y puede ser indicador de algo más complejo. Lo segundo: las palpitaciones. Si refiere que antes o durante el cuadro las tuvo tenemos que buscar una arritmia. Otro aspecto importante es saber si el desmayo se dio mientras estaba realizando actividad física. El SVV se da siempre durante actividades tranquilas, en un concierto, durante un examen académico o en la ducha, pero si alguien está jugando a la pelota y se desvanece en la cancha, inmediatamente se tiene que recurrir a un desfibrilador, porque se trata de una arritmia o infarto cardíaco. Un síncope en deportes es, por tanto, de otra gravedad, no comparable a la del SVV. 

- ¿Qué implicancias tiene para sus alumnos haber participado en esta investigación?

Están felices, porque además de verse involucrados en un estudio de esta envergadura y publicado en una revista internacional les ayuda en su formación. Aprenden enormemente al hacer investigación, lo que cuesta realizar en nuestro país. Tienen un gran entusiasmo a la hora de involucrarse en desafíos como estos. Vienen con savia fresca y ganas de instruirse. Entonces la simbiosis que se da es muy enriquecedora. Por otro lado, incorporar esta práctica a la enseñanza médica es fundamental. Además de ver pacientes o hacer clases, los médicos podemos dejar un legado, que va a ayudar no solo a profesionales de la salud, sino que también a la población. Investigar permite ir más allá de la atención médica. 

- Por último, ¿está pensando un nuevo proyecto?

Sí, uno sobre síncope y emoción, porque es un tema con reporte de muchos casos y que nos serviría para comprender a aquellas personas que sufren este problema gatillado por un factor emocional. Algo se sabe sobre esta relación, pero queremos conocerla mejor. Descubrir el desencadenante emocional que produce esta entidad y el por qué se da en algunos y en otros no, me parece fundamental. 

[1] Jiménez-Cohl, P. , Aspeé, M. , Sepúlveda, M. , Lepe, B. , Godoy, J. and Jiménez-Castillo, S. Minimal Vasovagal Dysautonomia in Patients with Rare or Unique Syncope. International Journal of Clinical Medicine, 13, 2022, 262-275.

Por Carolina Faraldo Portus

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