La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta a cerca de la mitad de los hombres mayores de 50 años en Chile, y su prevalencia aumenta significativamente con la edad. Se caracteriza por el agrandamiento no maligno de la próstata; puede generar síntomas urinarios severos que impactan directamente la calidad de vida. 

En este contexto, la técnica HoLEP (enucleación prostática con láser de holmio) ha emergido como una alternativa quirúrgica de alto rendimiento, con resultados sostenidos en el tiempo. 

Para profundizar, el urólogo de Cordillera Interclínica, Nicolás Avilés, con formación en urooncología, laparoscopía y robótica en el Institut Mutualiste Montsouris de París, conversa sobre los alcances de HoLEP y sus proyecciones. 

- ¿Qué criterios justifican a HoLEP frente a otros tratamientos?

La gran ventaja es que puede aplicarse a todos los pacientes con hiperplasia prostática. Tiene indicación transversal, independiente del tamaño. Donde más destaca es en próstatas grandes o en pacientes con comorbilidades, ya que, al ser una técnica más segura, disminuye el riesgo quirúrgico global. También es muy beneficioso para quien busca una recuperación rápida o resultados duraderos. Además, tiene ciertas características que permiten ser mucho más preciso y poder identificar de mejor manera los planos quirúrgicos. Todo lo anterior ha hecho que se empiece a transformar en una cirugía all in one.

Durante décadas, el abordaje quirúrgico estuvo dividido por tamaño entre la resección transuretral (RTU) para próstatas pequeñas (hasta 60 gramos) y la cirugía abierta para casos de mayor volumen (sobre 80 gramos). La RTU, aunque mínimamente invasiva, se vuelve riesgosa cuando aumenta el tamaño prostático, ya que prolonga el tiempo operatorio, incrementa el riesgo de sangrado y expone al paciente a alteraciones electrolíticas si se utilizan líquidos hiposmolares. 

Por su parte, la cirugía abierta, aunque efectiva, implica una incisión abdominal y una recuperación más prolongada, y puede ser desafiante en próstatas pequeñas, aumentando el riesgo de complicaciones.

En este contexto, la versatilidad del HoLEP emergió como una solución ideal para próstatas de cualquier tamaño, siendo una excelente solución en el rango intermedio donde las técnicas tradicionales pueden ser más riesgosas.

- ¿Cuáles aspectos técnicos explican su eficacia quirúrgica?

Este láser tiene una longitud de onda cercana a los 2100 nanómetros, lo que le permite interactuar eficientemente con el agua presente en los tejidos. Al evaporarse, se generan microexplosiones que disecan los planos anatómicos con precisión. Tiene una penetración de apenas 0,4 mm y logra coagular hasta 2 mm, controlando el sangrado sin dañar estructuras profundas. Todo esto sin carbonizar el tejido, lo que mejora la visibilidad intraoperatoria.

- ¿Qué impacto tiene HoLEP sobre los síntomas urinarios?

Se observan mejoras contundentes. El Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) mejora en promedio entre 10 a 15 puntos, lo que significa que pacientes severos suelen terminar con síntomas leves o incluso asintomáticos. El flujo urinario máximo (Qmax) puede triplicarse en un mes, y el volumen residual se reduce de forma significativa, lo que minimiza el riesgo de dificultades asociadas a la retención crónica de orina.

- ¿Cuáles son las complicaciones más comunes?

HoLEP tiene un perfil de seguridad muy favorable. El obstáculo más discutido es la incontinencia urinaria transitoria, que puede llegar al 10-20% en el postoperatorio temprano, pero es leve y generalmente reversible. La de tipo permanente ocurre en menos del 2% y suele asociarse, entre otros factores, a la curva de aprendizaje quirúrgica. La eyaculación retrógrada es común a todas las técnicas resectivas y no se asocia a riesgo médico, y las infecciones urinarias, contracturas y estenosis son comparables o incluso inferiores a las observadas en técnicas tradicionales.

- Y respecto a los pacientes que están anticoagulados…

HoLEP permite operar incluso sin suspender anticoagulación, lo que lo hace particularmente útil en pacientes con alto riesgo trombótico. Aunque la posibilidad de sangrado existe, rara vez genera complicaciones graves. Hemos visto que se puede manejar con hospitalización breve y seguimiento, sin recurrir a UCI o reintervenciones en la mayoría de los casos.

- ¿Es HoLEP el estándar de tratamiento?

Técnicamente lo es, aunque en las guías clínicas aún se usa la RTU como punto de comparación. Su gran limitación es la curva de aprendizaje: se requieren al menos 50 casos para comenzar a obtener resultados estables y 100 para tener dominio. Además, su implementación requiere equipos costosos y entrenamiento especializado, lo que no está disponible en todos los centros. Aun así, en lugares como Cordillera Interclínica estamos formando equipos y capacitando nuevos cirujanos para que siga expandiéndose.

- Respecto a resultados, ¿qué tan duraderos son?

Hay evidencia robusta, con seguimientos de hasta 18 años. Las tasas de reintervención por adenoma residual rondan el 0,7%, y si sumamos causas que son compartidas con otras técnicas, como contracturas del cuello vesical o estenosis, puede llegar a un 4%. En general, se estima que la probabilidad de reoperación es de 1% en 10, lo cual es significativamente mejor que con la RTU, que acumula un 1% anual, es decir, 10 veces menos reoperaciones.

Por María Ignacia Meyerholz