Dr. Jorge Yáñez Villaseñor:
“En neumonía la multirresistencia se asocia con mayor agresividad clínica”
Cuando no responde a tratamiento y los síntomas se prolongan por más de 72 horas se debe reevaluar y modificar el abordaje.
La neumonía es una enfermedad del aparato respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. Generalmente, su origen es infeccioso y puede afectar a un lóbulo completo, a un segmento de este, a los alvéolos próximos a los bronquios o al tejido intersticial.
Está asociada a una elevada mortalidad en niños menores de cinco años y personas sobre los 65. De acuerdo con el estudio Global Burden of Disease, aproximadamente 700 mil infantes y un millón de adultos fallecieron por este motivo en 2019, representando un desafío para la salud pública.
“La lesión inflamatoria pulmonar se produce en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima, que pueden ser virus, bacterias, hongos o parásitos. Su histología depende del momento de evolución, agente causal y ciertas condiciones del huésped, clasificándose en adquiridas en la comunidad y nosocomiales”, comenta el doctor Jorge Yáñez, formado como médico en la Universidad de Concepción (UdeC) y especialista en enfermedades respiratorias de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Los microbios que pueden provocar este cuadro son las bacterias Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacii y Coxiella burnetti, junto con virus como la influenza, varicela, sincicial, sarampión y SARS-CoV-2.
“Dado el gran consumo de antibióticos, un alto porcentaje de estos han desarrollado multirresistencia en entornos comunitarios y, principalmente, hospitalarios. Además, se ha producido un sostenido aumento de pacientes inmunodeprimidos, quienes a menudo presentan neumonía provocada por microorganismos diferentes y de difícil tratamiento”, agrega el director del Programa de Subespecialización en Enfermedades Respiratorias de la UdeC e integrante de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Concepción.
- Precisemos la sintomatología y abordajes…
En la neumonía típica, de aparición repentina debido a neumococo, la inflamación de los pulmones deriva en que los alveolos se llenen de líquido o pus llevando a hemoptisis, dolor torácico, dificultad para respirar y fiebre con escalofríos. En las atípicas, de comienzo lento y gradual producto de virus, la temperatura corporal solo sube décimas, la tos es ronca, hay malestar general, mialgia, cefalea y artralgia, además de disnea y cansancio. En las personas de edad avanzada, síntomas como taquicardia e hipotensión y otros inespecíficos, entre ellos, compromiso del general, confusión y disminución del nivel de conciencia. En ambos casos, con un abordaje adecuado la evolución suele ser satisfactoria. Para las bacterianas, el tratamiento es en base a antibióticos macrólidos y quinolonas, mientras que en las virales se pueden utilizar corticoides, aumento de ingesta de líquidos y oxigenoterapia.
- ¿Por qué se agrava?
El cuadro inflamatorio que puede generar la enfermedad conduce a un proceso de insuficiencia respiratoria con necesidad de respiración mecánica invasiva. También a una sepsis con compromiso hemodinámico de falla multiorgánica. En general, es eso lo que lleva a la muerte de los pacientes y para evitar ese desenlace se requiere hospitalización y monitoreo permanente.
Para los cuadros leves podemos diagnosticar mediante radiografía de tórax y exámenes de sangre, pero cuando se agravan debemos ampliar los métodos a tomografía computarizada, cultivo de líquido pleural, broncoscopia, estudios moleculares, punción pulmonar, antígeno urinario y PCR, por nombrar algunos.
- El manejo de la neumonía intrahospitalaria es más complejo…
Los pacientes hospitalizados cursan comorbilidades importantes que alteran los mecanismos de defensa. El manejo es más complicado, sobre todo si existe falla de otros órganos o insuficiencia respiratoria. Esto ocurre, porque los gérmenes pueden ser multirresistentes al tratamiento y se asocian a mayor agresividad en su manifestación clínica.
- ¿En qué pacientes se presentan las neumonías que no responden a terapia?
Principalmente, en adultos mayores, en casos de neumonía multilobar o bilateral, cuadros graves que requirieron atención en UCI o provocados por Legionella pneumophila y bacilos Gram negativos. El 80% de los casos de neumonía que no responde a tratamiento (NNRT) es de origen infeccioso, lo que nos tiene que llevar a hacer una exhaustiva búsqueda del agente que la provoca y al cambio de abordaje antibiótico, después de tres días sin respuesta. Los pacientes que sufren este cuadro tienen un mayor riesgo de morir, pero lo importante es que una pesquisa precoz y la toma de decisiones clínicas adecuadas y oportunas llevan a un mejor pronóstico.
- ¿Cuáles son las razones de la no evolución adecuada?
Debido a que el agente infeccioso no está cubierto, fue tratado en forma inadecuada o bien el componente inflamatorio tuvo poca valoración en el enfrentamiento inicial, llevando a una falla respiratoria hemodinámica. No se puede descartar un diagnóstico errado y que el paciente no tenga neumonía. Por eso los exámenes son fundamentales. En estos casos se pueden presentar complicaciones como bacteriemia, que conduce a shock séptico, abscesos pulmonares, trastornos pleurales e insuficiencia renal.
- ¿En qué momento se debe sospechar un retroceso terapéutico?
En una que progresa y que tras el diagnóstico inicial se produce un deterioro rápido asociado a un cuadro grave. También puede ser de resolución tardía o incompleta, es decir, los síntomas clínicos se prolongan y el infiltrado radiológico permanece. En ambos escenarios, si no existe una evolución favorable transcurridas 72 horas, debemos sospechar que estamos ante una NNRT, un problema relativamente frecuente en pacientes hospitalizados. Incluso, después de 48 horas ya deberíamos tener una resolución de los parámetros inflamatorios.
- Finalmente, ¿qué síntomas deberían mejorar en estos plazos?
La taquicardia e hipotensión deberían estar resueltos en dos días. La fiebre, disnea y falla en la saturación de oxígeno, en el tercer día. Un paciente puede quejarse por la tos, pero es normal que este síntoma se extienda por 14 días e incluso un par de meses. La fatiga y el malestar general se pueden extender por dos semanas. Es el compromiso hemodinámico, respiratorio y la fiebre donde tenemos que poner especial atención, porque son los indicadores de una evolución desfavorable. 72 horas es un límite razonable, pero no hay que ser tan estricto en el caso de adultos mayores con compromiso en varios lóbulos temporales o presencia de comorbilidades, porque su curso es más lento. Debemos sopesar y evaluar en base a la experiencia y evidencia cuándo es el momento de hacer cambios drásticos en el tratamiento.
Por Óscar Ferrari Gutiérrez
