El 29 de febrero se celebró el Día Mundial de las Enfermedades Raras, trastornos poco frecuentes que afectan a un número limitado de personas con respecto a la población general, a menos de uno de cada 2.000, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Conocidas también como enfermedades poco comunes, minoritarias o poco frecuentes, presentan ciertas características comunes: aparecen con una baja frecuencia; presentan dificultades diagnósticas y de seguimiento; tienen un origen desconocido; acarrean múltiples problemas sociales; existen pocos datos epidemiológicos sobre ellas; plantean dificultades en la investigación debido al número de casos; y poco se sabe sobre su historia natural.

Se estima que, en la actualidad, existen entre 5.000 y 8.000 enfermedades raras diferentes, que afectan entre el seis y ocho por ciento de la población en total. El doctor Juan Francisco Cabello Andrade, neuropediatra del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), que trabaja en el Hospital Carlos van Buren de Valparaíso, Clínica Las Condes y en la formación de becados en la Universidad de Valparaíso, es un especialista en el tema.

Desde los inicios de su formación, se interesó por la investigación básica, lo que le ha permitido involucrarse activamente en lo que estas patologías representan para un grupo minoritario de la población nacional, que no por serlo deben quedar fuera de las preocupaciones sanitarios del país.

“Como Comisión Nacional de Enfermedades Raras del ministerio de Salud nos hemos preocupado de agruparlas y conseguir aunar esfuerzos para fomentar el interés de la sociedad por todas ellas en su conjunto y contribuir en el estudio para propender por mejoras en el tratamiento de las personas afectadas”, destacó el profesional.

Asimismo recalcó que “cuando, en países como el nuestro, que hace 40 años no tiene desnutrición primaria, donde prácticamente la mortalidad infantil por neumonías o por diarreas es cercana a cero y donde la mortalidad infantil tiene cifras similares a las de un país desarrollado, la verdad es que el paso siguiente es empezar a abordar este tipo de condiciones. En algún momento de la evolución epidemiológica de un país, es necesario hacerse cargo de este tipo de enfermedades. Nosotros pensamos que Chile hace un buen tiempo superó los problemas más básicos, ahora es necesario preocuparse también por este grupo de pacientes”.

Para conversar sobre este interesante tema y sobre el trabajo que se ha realizado para desarrollar políticas de salud para pacientes con enfermedades raras, el doctor Juan Francisco Cabello se reunió con SAVALnet.

- ¿A qué se le denomina enfermedad rara?
- Es un concepto ya discutible en su definición, porque ésta nace a partir de ciertas leyes sobre enfermedades huérfanas que aparecieron en la década de los 80’ en Estados Unidos, cuando las compañías farmacéuticas no obtenían interés comercial por investigar en drogas para pequeños grupos de pacientes. Entonces aparecieron estas leyes sobre Orphan drugs que buscaron subvencionar la investigación y comercialización medicamentos. De ahí nace el concepto de enfermedad rara. En este sentido, cada país, comenzó a definir a qué grupos de pacientes se iba a comenzar a ayudar. Es decir, cada nación comenzó a establecer el nivel de corte arbitrario de prevalencia estimada, que se calcula de acuerdo a cuánto dinero posee el país. Generalmente, se basa en un criterio bastante economicista para poder definir lo que es una enfermedad rara. Tanto es así que en Estados Unidos, que es donde nació el concepto, decidió un punto de corte arbitrario de uno por cada 2.500 recién nacidos vivos y en Europa es uno cada 5.000. En Chile, la Comisión Nacional de Enfermedades Raras del ministerio de Salud, cerró este punto en 0,18 por 10.000 nacidos vivos, que es la definición que se utiliza en Inglaterra. Las otras enfermedades catalogadas como “no tan raras”, por tanto, entran a los regímenes de financiamiento convencional de cada país. Podemos decir, entonces, que se trata de una enfermedad poco frecuente, cuya cifra estimada va a depender del criterio que cada país coloque para poder determinar ese nivel.

- ¿Cuáles son las enfermedades raras que más afectan a los niños?
- En general, las enfermedades raras tienen algunas características en común. Una de ellas es que son, habitualmente, patologías progresivas que pueden llegar a ser graves. Suelen ser enfermedades que se detectan en los niños, por lo que no llegan a etapas adultas. Por lo tanto, no es que afecten más a los niños, sino que son diagnosticadas más frecuentemente en la edad pediátrica. La lista de enfermedades raras, según la definición que acabamos de hacer, es enorme. Sólo en Estados Unidos se habla de cerca de 6.000 enfermedades raras y, por tanto, la cantidad de pacientes con enfermedades raras alta. De hecho se dice, y complementando quizás la pregunta anterior, que por el alto impacto que estas enfermedades tienen sobre el paciente, sus familias y entorno social hasta un seis por ciento de personas sufre una enfermedad rara. Cuando hacemos charlas sobre estas patologías siempre preguntamos en el auditorio si alguien conoce o tiene a algún pariente con una enfermedad rara y siempre más de un seis por ciento de los asistentes levanta la mano.

- ¿Qué síntomas pueden hacer sospechar a los padres que su hijo tiene una enfermedad poco frecuente?
- Clasificar o categorizar a las enfermedades raras por grupos de síntomas es difícil. Habitualmente, uno va a llegar al diagnóstico cuando ante cualquier tipo de presentación de síntomas, se hayan descartado las condiciones frecuentes y cuando en el paciente, por tanto, no se encuentre una explicación habitual para los síntomas que presenta. No es extraño que las enfermedades raras tengan compromiso neurológico, pero eso no quiere decir que todas ellas sean raras o que todas las enfermedades infrecuentes tengan compromiso neurológico. Así que la verdad es que no es una pregunta fácil de contestar. Cualquier paciente con un patrón de síntomas que las enfermedades habituales no expliquen esos síntomas, puede estar cursando una enfermedad poco frecuente.

- Dentro de ellas, cuáles son las que, a su juicio, han tenido una mayor recurrencia
- Más que recurrencia, podríamos hablar de resonancia. Antes de que apareciera el tema de las drogas huérfanas en Estados Unidos, las enfermedades raras no eran tomadas en cuenta, porque eran desconocidas y no tenían tratamiento. Pero junto con estas leyes, comienzan a aparecer tratamientos específicos para este tipo de patologías que son efectivos, lo que ayudó a que estas condiciones se hicieran visibles y a que se comenzara a desarrollar investigación y a diseñar drogas. Las enfermedades infrecuentes que han tenido más resonancia o visibilidad han sido las tratables y dentro de éstas está el grupo de errores innatos del metabolismo o enfermedades metabólicas, que son un grupo grande de patologías, la mayor parte de ellas –sino todas- enfermedades raras y que tienen tratamientos específicos. Por eso es que, muchas veces, también se confunde el término: no es lo mismo hablar de enfermedad rara y de enfermedad metabólica, pero las últimas son un ejemplo de enfermedad rara tratable. Esas son las que, probablemente, más resonancia han tenido, de hecho aquí en la prensa nacional han aparecido muchos pacientes con tirosinemia, mucopolisacaridosis y enfermedad de Gaucher, que tienen un muy alto costo de tratamiento. Es por eso que los pacientes se han agrupado y han alcanzado notoriedad pública para poder exigir que el gobierno pague las drogas para el tratamiento. No es que éstas sean las enfermedades raras más importantes, pero sí son las más notorias, porque tienen terapias disponibles.

- De qué manera el gobierno, a través del ministerio de Salud, se involucra con este tipo de pacientes. ¿Entran en el AUGE o existe otro mecanismo de financiamiento diseñado para ellos?
- Ese es el gran problema de salud pública que generan las enfermedades raras, porque todos los programas de salud modernos –donde el AUGE, en nuestro caso, puede ser considerado un buen o mal ejemplo- están enfocados a atacar los problemas que producen mayor impacto. Sin embargo, al final de la lista, quedan estas enfermedades poco frecuentes que, a un muy alto costo, trata a un grupo muy pequeño de pacientes. Por lo tanto, el tema del costo-efectividad se vuelve importante y ahí viene la discusión de cuándo un país tiene que hacerse cargo de estos pacientes. Si un país no ha podido erradicar, por ejemplo, las diarreas, las neumonías en los niños o la desnutrición primaria, como puede ser el caso de algunos países en Latinoamérica, por supuesto que sería ridículo pensar que se van a hacer cargo de este tipo de enfermedades. Pero cuando, en países como el nuestro, que hace 40 años no tiene desnutrición primaria, donde prácticamente la mortalidad infantil por neumonías o por diarreas es cercana a cero y donde la mortalidad infantil tiene cifras similares a las de un país desarrollado, la verdad es que el paso siguiente es empezar a abordar este tipo de condiciones. Esta es una situación que ocurre en mucho países desarrollados y en Latinoamérica, donde incluso existen realidades no tan beneficiosas a la nuestra, pero que a pesar de ello se han ido involucrando con este importante tema. En algún momento de la evolución epidemiológica de un país, es necesario hacerse cargo de este tipo de enfermedades. Nosotros pensamos que Chile hace un buen tiempo superó los problemas más básicos, ahora es necesario preocuparse también por este grupo de pacientes”.

- ¿Cuál es -en la práctica real- el retardo promedio en el diagnóstico de este grupo de enfermedades?
- Depende mucho de la enfermedad. Así que podríamos dar seis mil ejemplos, pero en general hay conceptos que llevan, habitualmente, a procesos muy largos. Como son enfermedades muy desconocidas el acceso al diagnóstico es difícil. Suelen haber años de retraso y, muchas veces, llegan a ser 20, 30 ó 40 años en el diagnóstico.

- Al ser enfermedades desconocidas, donde tampoco se sabe si el diagnóstico y tratamiento van a ser auspiciosos, de qué manera se aborda a ese paciente que necesita una cura y que no la encuentra.
- Ese es un punto súper importante. Antiguamente, la respuesta habitual a los pacientes era: no hay posibilidades de tratamiento, así que hacer un diagnóstico no tiene mucho sentido. Pero con la aparición de nuevas drogas y con el desarrollo de investigación esa realidad cambió dramáticamente, porque hoy si pueden encontrar mejoras en su calidad de vida.

- ¿Cómo debería manejarse el profesional ante la sospecha de un paciente con este tipo de patologías?
- Uno de los roles de la Comisión Nacional de Enfermedades Raras del ministerio de Salud es trabajar no sólo en entregar información sobre este tema a pacientes y familiares, sino que también a nuestros médicos. Por lo que para nosotros es importante que dentro de los programas de estudio de pre y postgrado se incorpore algún curso o clases sobre estas patologías. Habitualmente, el médico general no está entrenado para reconocer condiciones poco frecuentes. Por lo tanto, lo que le tratamos de transmitir a los estudiantes es que cuando uno no encuentra un diagnóstico a una enfermedad, uno debe buscar centros de referencia. Para poder aumentar el diagnóstico en enfermedad rara, uno tiene que aumentar la sospecha de diagnóstico. Y, cuando se sospecha, aunque uno no sepa el nombre de la enfermedad o del tratamiento, saber dónde derivar.

- ¿Existen centros especializados?
- En Chile existen varios lugares que se encargan de hacer el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. El INTA es el centro de referencia para las enfermedades metabólicas, donde se diagnostican y siguen a estos pacientes. Hay algunas otras iniciativas como el Centro de Enfermedades Raras del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (Ceminer); están los hospitales de derivación nacional para ciertas patologías de acuerdo con la especialidad. Un médico general debe derivar a un paciente cuando no logra hacer el diagnostico de un patrón de síntomas, que no son explicables por alguna enfermedad de las conocidas

- ¿Y qué sucede con el subdiagnóstico de estas enfermedades?
- Asumimos que en Chile, como en todo el mundo, por cada paciente diagnosticado con alguna enfermedad rara hay, por lo menos, 20 que nunca van a ser diagnosticados. Entonces el diagnóstico supera hasta el 90 por ciento, lo que es dramático. Sabemos que tenemos 30 pacientes en el país con la enfermedad de Gaucher, pero deben haber –a lo menos 250- por lo que son están arrancando unos 200 a 220 pacientes que no tienen tratamiento, cuando podrían tenerlo.

- ¿Cuáles son las principales novedades en la investigación de las enfermedades raras?
- Hoy, la ley de drogas huérfanas sigue dando frutos positivos. No sólo existen en Estados Unidos, sino que también en Europa, Japón y Australia y son leyes que promueven la investigación en estas enfermedades, por lo que ésta es extremadamente activa. Hay varios productos que están en fase de estudios clínicos para enfermedades raras. Desde Chile hemos participado en varios estudios clínicos y estamos en carpeta para participar en otros más. No lo hemos hecho como centro, sino que hemos tenido que enviar a vivir por un par de años a nuestros pacientes a Brasil, porque a Chile no le alcanza para actuar como sede por el tamaño. En los últimos cinco años nos ha tocado participar en, por lo menos, seis a ocho estudios clínicos.

- Por último doctor, ¿qué carencias en la educación médica conspiran contra un eficiente actuar profesional en el tema?
- Hoy la educación respecto a enfermedades raras es nula. Por lo tanto, uno de los roles que hemos asumido como Comisión Nacional de Enfermedades Raras es no solamente pelear por lo principal, que es el acceso de nuestros pacientes a estas terapias, sino que también hacer un catastro de las capacidades diagnósticas que hay en Chile, de las capacidades de seguimiento de los centros que se dedican, de la difusión entre los médicos y de la implementación de clases o cursos en el pregrado para médicos generales y en el postgrado para becados de neurología infantil, de genética, neurología adulto o medicina interna, para introducir el tema de las enfermedades raras en la formación de los futuros médicos.