Históricamente, la enfermedad renal crónica (ERC) ha sido percibida como una condición progresiva e ineludible, donde el objetivo terapéutico principal era frenar su avance. Sin embargo, los recientes y significativos progresos en su manejo farmacológico han modificado esta perspectiva, abriendo la puerta a un nuevo paradigma centrado en la consecución de la remisión. Este cambio fundamental en el enfoque terapéutico de la nefrología busca pasar de la contención del daño como objetivo principal a una preservación activa de la función renal y la normalización de biomarcadores clave.

El Dr. Navdeep Tangri, del Seven Oaks General Hospital en Winnipeg, Canadá, junto con su equipo, elaboraron esta síntesis de evidencia científica con el objetivo de establecer la remisión de la ERC como el nuevo estándar de éxito. Se propone redefinir los objetivos del tratamiento para no solo retrasar la progresión, sino lograr la remisión, un estado de mantenimiento de la salud renal que se considera alcanzable mediante la detección precoz y la implementación de terapias combinadas.

El análisis abarcó ensayos clínicos pivotales y estudios de cohorte a gran escala. Se determinó el impacto de diversas clases de agentes terapéuticos, incluyendo los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), antagonistas no esteroideos de receptores de mineralocorticoides (nsMRA), agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1), así como inmunoterapias dirigidas para la nefropatía por IgA (NIgA). Se propone una definición de remisión basada en criterios objetivos como la pendiente de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la albuminuria, aplicable a distintos estadios de la ERC.

La remisión en este caso se define como una pendiente de TFGe inferior a 1 mL/min/1,73 m²/año (para estadios moderados-graves) o la normalización de la TFGe (>60 mL/min/1,73 m²) con ausencia de albuminuria (para estadios tempranos). En pacientes con nefropatía diabética, los iSGLT2 han demostrado una notable atenuación de la pérdida de TFGe; por ejemplo, la canagliflozina en el estudio CREDENCE mostró una pendiente de -1,85 mL/min/1,73 m²/año en comparación con -4,52 mL/min/1,73 m²/año en el grupo placebo con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). 

La dapagliflozina en el estudio DAPA-CKD reportó una pendiente de -1,58 mL/min/1,73 m²/año frente a -3,84 mL/min/1,73 m²/año con SRAA en monoterapia. La terapia combinada, que incluye iSGLT2, nsMRA, arGLP-1 y SRAA, ha logrado pendientes de TFGe de 1,3-1,5 mL/min/1,73 m²/año, con reducciones de albuminuria superiores al 50%, a menudo alcanzando rangos cercanos a la normalidad.

Para la NIgA, las terapias dirigidas han mostrado pendientes de TFGe de aproximadamente 1 mL/min/1,73 m²/año o menos, lo que contrasta significativamente con los 2-3 mL/min/1,73 m²/año observados históricamente con cuidados de soporte.

La evidencia actual valida que la remisión de la ERC es un objetivo factible para una proporción considerable de pacientes, incluso en presencia de enfermedad establecida y albuminuria elevada. La detección temprana mediante cribados poblacionales que incluyan TFGe y albuminuria es fundamental para maximizar las probabilidades de remisión. La adopción de tratamientos combinados es clave, especialmente en la nefropatía diabética, con el fin de lograr reducciones de albuminuria que superen el 60%-80% e incluso su normalización. Es fundamental vencer la inercia clínica y adoptar un enfoque proactivo que priorice la salud renal a largo plazo.

Este nuevo paradigma terapéutico demanda una colaboración estrecha entre la atención primaria y los nefrólogos, con énfasis en la implementación de programas de cribado y el acceso a estas terapias transformadoras. En regiones con recursos limitados, las políticas sanitarias deben priorizar la ERC como una enfermedad no transmisible crucial. Además, se anticipa la expansión del uso de estas terapias para nuevas indicaciones, como la diabetes tipo 1, la enfermedad renal poliquística, el trasplante renal y pacientes con TFGe inferior a 20 mL/min/1,73 m². En resumen, el futuro de la nefrología se orienta hacia la remisión, transformando la ERC de una condición inevitable a una enfermedad manejable con la meta de mantener la salud renal.