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Entre 1999 y 2009 en el Reino Unido, 82.429 hombres entre 50 y 69 años de edad se sometieron a pruebas de antígeno prostático específico (APE) como parte del ensayo Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT). Después de una mediana de seguimiento de 15 años, ahora se pueden revisar los resultados de esta gran iniciativa. De aquellos que se unieron por primera vez al ensayo, 2.664 (3,2%) recibieron un diagnóstico de cáncer de próstata localizado. Un total de 1.643 hombres (61,7 %) fueron asignados al azar para someterse a monitorización activa, prostatectomía o radioterapia más un curso corto (3 a 6 meses) de terapia de privación androgénica. Los tratamientos se estratificaron originalmente según edad, puntuación de Gleason (<7, 7 u 8 a 10) y nivel de APE.

A los 15 años, los datos de seguimiento estuvieron disponibles para un 98% de los participantes. La incidencia de muerte fue baja y similar en los tres grupos. En general, el 21,7% de los hombres había muerto por cualquier causa y el 2,7% por cáncer de próstata. La incidencia de metástasis fue del 9,4% en el grupo de seguimiento activo y aproximadamente la mitad en los grupos de prostatectomía y radioterapia. La incidencia de progresión clínica también fue mayor en el grupo de monitorización activa que en los otros dos grupos, pero ese criterio de valoración fue bastante heterogéneo y representó una medida de resultado un tanto nebulosa.

Los autores concluyen que la elección de la terapia para los hombres con cáncer de próstata localizado implica sopesar las compensaciones entre los beneficios y los daños del tratamiento, lo que quizás no sea la conclusión esperada por los defensores del tratamiento, dada la duración y el tamaño de la investigación. Los efectos secundarios de la prostatectomía radical y la radioterapia están bien descritos, y muchos hombres tienen disfunción sexual o urinaria importante después de los tratamientos locales definitivos. Hoy, como siempre, se necesitan planteamientos menos intensivos para el manejo del cáncer de próstata.

Cuando se inició el ensayo ProtecT, el enfoque típico de detección era evaluar el nivel del APE, realizar una biopsia a aquellos con un APE elevado y tratar el cáncer. Esa mirada simplista ha cambiado drásticamente a raíz de la evidencia recopilada desde 1999. Las pruebas del APE ya no son la norma. En muchas clínicas, no se realizan, y las consecuencias legales de no hacerlas se reducen, dado que las pautas han adoptado la toma de decisiones centrada en el paciente. Desafortunadamente, tal evaluación es a menudo problemática en el mejor de los casos, dado que los médicos se enfrentan a una variedad de problemas y solo tienen un tiempo limitado para discutir los matices de la decisión y los posibles resultados.

Hoy en día, si un paciente tiene un antígeno prostático específico alto, los datos sugieren que el profesional pueda usar imágenes de resonancia magnética (IRM) multiparamétricas para realizar biopsias selectivas solo a aquellos con una puntuación de 3 a 5 y reportes para imágenes de la próstata (PI-RADS, por sus siglas en inglés), que clasifica una lesión en una escala del 1 al 5, donde los valores más altos indican una mayor sospecha de cáncer. Una biopsia dirigida parece ser suficiente para diagnosticar tumores en los grupos de grado 3 a 5. También se encuentran fácilmente disponibles métodos de estratificación de riesgo adicionales más allá del estadio clínico, el nivel de APE y la puntuación de Gleason. Los ensayos transcriptómicos (también conocidos como clasificadores genómicos) proporcionan información pronóstica importante y ayudan a guiar las decisiones de tratamiento. Las evaluaciones genómicas de la línea germinal cuentan con el respaldo de los expertos en pacientes con tumores de mayor grado o antecedentes familiares seleccionados. Las tomografías por emisión de positrones (PET) con antígeno prostático específico de membrana (PSMA) están aprobadas para evaluar mejor la estadificación en la enfermedad localizada de riesgo intermedio o alto. En determinadas circunstancias, las exploraciones PET con PSMA también son útiles para determinar si la biopsia es apropiada. Una vez que se completa la estratificación del riesgo con respecto al tumor, los médicos pueden actuar adecuadamente en función de factores adicionales, como la edad, antecedentes familiares, afecciones coexistentes y (posiblemente lo más importante) la preferencia del paciente.

A pesar de la positiva naturaleza del ensayo ProtecT y el seguimiento a largo plazo, ciertos temas merecen un mayor análisis. La mediana del APE fue bastante baja entre los hombres aleatorizados (4,6 ng por mililitro). De los 1.643 pacientes, 1.268 (77,2%) eran de grado 1 (puntuación de Gleason de 6) y solo 169 (10,3%) tenían un nivel de 10 o superior. Aunque no se realizó la subclasificación de pacientes de riesgo intermedio, solo 99 de ellos (6,0%) padecían enfermedad de grado 3 (puntuación de Gleason de 7 [4+3]) o superior. La gran mayoría tenían un riesgo bajo o intermedio favorable y hoy en día se considerarían candidatos apropiados para una vigilancia activa. Los que tenían un riesgo intermedio desfavorable o un riesgo alto representaron un subgrupo con poca potencia.

El monitoreo activo como se realizó en el ensayo ProtecT no debe aplicarse hoy. Podemos hacerlo mejor realizando evaluaciones de resonancia magnética multiparamétrica en serie. La mayor tasa de metástasis observada en el grupo de vigilancia activa probablemente disminuiría con los protocolos de vigilancia activa que se utilizan actualmente. La vigilancia del cáncer de próstata de bajo riesgo es más aceptada hoy que en 1999, aunque a veces los pacientes siguen ansiosos por dejar un cáncer sin tratar. Sin embargo, el control de tal ansiedad mediante la extirpación de una próstata a menudo crea problemas mayores. Cada vez más se utilizan diversas formas de terapia focal, especialmente ahora que los tumores pueden visualizarse mejor con el uso de técnicas de imagen avanzadas. En conjunto, el tratamiento del cáncer de próstata localizado ha experimentado un cambio radical desde 1999, cuando se inició el ensayo ProtecT. Aun así, sus resultados brindan datos valiosos para informar la toma de decisiones en el gran grupo de hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio.