INTRUCCIÓN

El concepto epidemia hace referencia a "la enfermedad que aparece en un gran numero de personas y que las ataca al mismo tiempo y en un mismo lugar" (diccionario de términos médicos MASSON, 1992). Aunque muchas personas asocian la palabra epidemia a las enfermedades infecciosas, este concepto puede aplicarse a otras enfermedades no infecciosas, como es el asma en niños y adolescentes. Aunque no se pretende ser catastrofistas, la información que se presenta arroja suficiente luz para que cada uno se haga su propia opinión.

Para el RESPIRAR (portal español de asma en niños y adolescentes) existen datos incontestables como son:

La prevalencia del asma (numero de casos que hay) convierte a esta enfermedad en la patología crónica más frecuente de la infancia y adolescencia. Con grandes variabilidades entre países, la media se estima en el 10% (es decir 10 de cada 100 niños tienen asma).

Esta prevalencia parece ir en aumento, aunque existe discusión si se trata de un aumento real de prevalencia o es que ahora se diagnostica más y mejor. El asma es la primera causa de ingreso hospitalario en niños y de absentismo escolar por enfermedad crónica.

Por lo tanto en el siglo XXI todos los países, sus gobernantes, sus instituciones sanitarias y los ciudadanos, deben plantearse, como una prioridad social y sanitaria, mejorar la atención y los cuidados de los niños que sufren de asma.

INTRODUCCIÓN

El predominio y la incidencia del asma son muy altos en el mundo occidental. Existe la extensa preocupación que su presencia se está incrementando fuertemente en países desarrollados, pero los efectos económicos y humanos de la enfermedad son probablemente mayores en el mundo en vías de desarrollo. Por lo tanto, el análisis de las estrategias primarias de prevención para combatir esta epidemia debería basarse en una correcta comprensión de los numerosos factores que desencadenan el inicio del proceso. En esta sinopsis de las tendencias y los determinantes del asma y las características asociadas tales como atopía, los doctores Waltraud Eder, Markus J. Ege y Erika von Mutius (Hospital Infantil de Munich, Alemania), intentan describir las bases y los principales factores de la compleja naturaleza de la enfermedad.


Diagnóstico y síntomas
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), el predominio del asma en los niños norteamericanos aumentó del 3.6% en 1980 al 5.8% en 2003. La patología es la tercera causa de hospitalización entre personas bajo 18 años de edad, superada solamente por la neumonía y los accidentes traumáticos. Su incremento de magnitud, se divulgaron en otros países durante la segunda mitad del siglo veinte (figura 1A). Por ejemplo, en 1964, el 19% de niños australianos señalaron haber tenido asma o sibilancias en algún momento durante sus primeros 7 años de vida; en 1990, tales síntomas fueron reportados para el 46% de ellos. En algunas poblaciones, la prevalencia diagnosticada aún está creciendo, mientras que en otros parece estable o disminuye levemente (figura 1A). No existen diferencias claras de tendencias en el predominio entre niños y adultos, entre el asma severa y leve o entre los países en vías de desarrollo y desarrollados; sin embargo, hay pocos estudios en las zonas pobres.

Las tendencias en la frecuencia de los síntomas muestran gran variación en el diagnostico del asma (figura 1B). La prevalencia de la sintomatología aumentó en la mayoría de los países hasta los años noventa, pero desde entonces no ha habido patrón claro. La variabilidad entre estados puede en parte ser atribuible a las diferencias de definición de los síntomas, tales como sibilancias, respiración acortada y ataques asmáticos.


Evaluación del asma en estudios epidemiológicos
No existen instrumentos que se puedan utilizar para identificar el asma con certeza. Los profesionales la diagnostican clínicamente en base del historial médico de un paciente, el examen físico y a la evaluación de reversibilidad de obstrucción de la vía aérea. En estudios epidemiológicos, los cuestionarios se utilizan para comprobar si los individuos han tenido síntomas asmáticos o han recibido el diagnóstico por parte de un médico. Durante las últimas décadas, el asma ha recibido una extensa publicidad, la educación del público ha aumentado y se han introducido nuevos medicamentos. Estas medidas pudieron haber potenciado la conciencia pública de la enfermedad y los índices de divulgación. En Escocia, la proporción de niños que reportaron los síntomas y que recibieron el diagnóstico creció del 28% en 1964 al 64% de 1999, un resultado que sugiere que el aumento, en parte, es atribuible a los cambios de diagnóstico.


Hiperreactividad de la vía aérea
La hipersensibilidad y la exagerada estrechez de las vías aéreas después de la inhalación de varios estímulos, es una característica dominante del asma. Las dificultades con el diagnóstico han incitado a investigadores incluir en sus estudios los cambios de la vía aérea como medida objetiva de asma. Los resultados son poco concluyentes, y no se ha considerado ninguna tendencia clara del tiempo en el predominio de la hipersensibilidad del tracto respiratorio en los niños o en los adultos. La variabilidad en los resultados se puede deber en parte a los diversos tipos de pruebas utilizadas (farmacológicas y fisiológicas), a la baja sensibilidad de las pruebas, a la dificultad de estandardizarlas al ser conducidas en diversas horas y localizaciones, y a la naturaleza variable de la condición y de la sensibilidad.


Atopía
La atopía, que se puede detectar por IgE o la reactividad de de la piel a una prueba de alérgenos ambientales, a menudo se asocia a asma. El predominio de la atopía ha aumentado en algunas poblaciones, mientras que en otras, ha habido una disminución o estancamiento desde 1990 (figura 2). El asma y la atopía pueden ocurrir independientemente o en común en pacientes, en poblaciones, y en un cierto plazo. En el Reino Unido y en Australia, la frecuencia del asma y de la reactividad de la piel ha aumentado, mientras que en Hong Kong, Alemania e Italia, el predominio de la atopía pero no del asma ha crecido. En otras poblaciones, el asma asociado a alergias ha crecido más que el asma no atópica, mientras que en otras, ambos tipos de asma ha aumentado de forma similar. Todavía no se conocen los factores que causan asma en una persona con atopía o qué factores causan atopía en una persona con asma.

Determinantes ambientales del asma
Se han propuesto varios factores para explicar el aumento de predominio. Se sabe que los cambios genéticos en las poblaciones serían demasiado lentos para explicar una variación tan rápida de frecuencia. La mayoría de la información sobre los efectos de las exposiciones ambientales viene de los estudios transversales que no suelen tomar en consideración los cambios temporales. Los datos que ligan cambios en el ambiente a los cambios en el predominio y la incidencia de asma en un cierto tiempo aún carecen de fuerza. Las alteraciones en el ambiente pueden no afectar el predominio de la enfermedad inmediatamente. Si las exposiciones ejercen su efecto en el útero o en los primeros años de vida, las variaciones del asma pueden tomar más de una generación para llegar a ser evidentes.


Exposición al humo del tabaco
Algunas manifestaciones ambientales han demostrado consistentemente influenciar la presencia de asma. La asociación más fuerte es la exposición pasiva o activa al humo del tabaco. Un reciente meta-análisis ha concluido que el hábito de fumar de los padres es causa muy probable de enfermedades de la zona respiratoria baja en la infancia, de asma infantil y de sibilancias. Un número considerable de estudios también han demostrado que el fumar está ligado al inicio de la patología en adolescentes y adultos.


Exposición a la contaminación atmosférica
Hay suficiente evidencia para sugerir que los agentes contaminadores del aire, tales como ozono y material particulado, disminuyen la función pulmonar, accionan exacerbaciones asmáticas y aumentan las tasas de hospitalización. Si la contaminación atmosférica contribuye también al desarrollo inicial del asma sigue siendo confuso. Como los índices de asma y de atopía en áreas de Alemania con un alto nivel de exposición a productos de combustión son mucho más bajos que en zonas menos contaminadas, el foco de investigación ha cambiado y se ha centrado en la contaminación creada por los vehículos motorizados. Los niños que viven entre 100 y 400 metros de una autopista o entre 50 y 90 metros de una vía importante, están en riesgo de sufrir sibilancias pero no de hiperreactividad de la vía aérea. La evidencia que la exposición a la contaminación de los automóviles es un factor de peligro para el asma es relativamente débil.


Exposición a los alérgenos
La exposición a los alérgenos ambientales se ha analizado en buen número de estudios durante la pasada década. Parece probablemente que el nivel de exposición a alérgenos tales como ácaros del polvo y la caspa del gato afecte el riesgo de una persona para el desarrollo de anticuerpos IgE. Existe, sin embargo, información más reciente que sugiere que la exposición a los ácaros del polvo en la niñez sea poco probable de ser un factor de riesgo importante para el inicio del asma. Varios estudios prospectivos no han encontrado ninguna asociación entre mayores niveles de exposición a los ácaros y los fentotipos de asma infantil. Algunos estudios han determinado que la exposición a los animales domésticos en los primeros años de vida disminuye realmente el riesgo de la enfermedad, pero éstos han carecido de consistencia metodológica. La exposición a los alérgenos interiores, sin embargo, contribuyen a la persistencia de síntomas entre niños con asma alérgico.


Obesidad y dieta
La obesidad, que en pocas décadas ha aumentado drásticamente, es una causa importante de morbilidad. Existe una tendencia en paralelo respecto al incremento del asma y de la obesidad lo que puede indicar un potencial acoplamiento entre las dos condiciones. Cada día aumenta la evidencia que relaciona al índice de masa corporal con el predominio y la incidencia del asma en niños y adultos, siendo más contundente en niñas adolescentes. Es inverosímil que la asociación sea atribuible a causalidad reversa, es decir, las personas asmáticas tienen menor nivel de ejercicios ya que éste induciría los síntomas asmáticos. La pérdida de peso de los pacientes con asma tiende a mejorar la función pulmonar. Las potenciales explicaciones para la asociación de la obesidad y el asma son que el desarrollo de ambas condiciones está determinado en los primeros años de vida, que los factores mecánicos promueven los síntomas, o que el reflujo gastroesofágico provocado por la obesidad induce el asma. La inactividad física puede promover obesidad y asma. Diferentes estudios han examinado el consumo de frutas, verduras, cereales y almidones, ácidos grasos, vitamina A, vitamina C, vitamina E, minerales (sodio, magnesio, cobre, cinc y selenio) y de antioxidantes para las posibles asociaciones con el asma. El tema de la dieta es complejo y difícil de medir, y aún se carece de herramientas estandardizadas. En investigaciones transversales, se ha observado que una amplia gama de alimentos tendrían un efecto en la condición. La evidencia de estudios prospectivos y de ensayos clínicos de selección al azar, sin embargo, es poco concluyente. La nutrición materna durante el embarazo puede tener un papel, pero los datos sobre esta área siguen siendo escasos. Los estudios que promovían la evitación de la leche de vaca y de los huevos durante el embarazo no han podido proteger a los infantes contra el asma, y el amamantamiento tampoco ha demostrado resguardar a los lactantes.


Exposición a las infecciones
En la última década, la hipótesis de la higiene ha recibido mucha atención. Según ésta, el desarrollo del asma se debe en parte a una carencia de exposición a las infecciones y factores microbianos durante las primeras etapas de la vida. Existe amplia información que relaciona el número de hermanos con el riesgo de la fiebre del heno y de eczema: el peligro disminuye a medida que la cantidad de hermanos mayores aumenta. Si este efecto es atribuible a un aumento de las infecciones transmitidas por el contacto antihigiénico con hermanos mayores sigue siendo una cuestión de discusión.

El rol de las infecciones virales en el desarrollo del asma se ha discutido ampliamente. Los virus son potentes desencadenantes de las exacerbaciones asmáticas, y la inhabilidad de restringir los síntomas de las infecciones por rinovirus a la zona respiratoria superior se puede considerar un sello de la enfermedad en todas las edades. Por otra parte, la infección con el virus respiratorio sincicial puede dar lugar a bronquiolitis en la infancia, lo cual, si es severa, aumenta el riesgo de subsecuentes episodios de sibilancias en la edad escolar. Los factores del huésped tales como función pulmonar reducida e inmunorespuestas no maduras en el nacimiento pueden contribuir a la expresión del asma inducida por infecciones virales. Los estudios que determinaron indirectamente la exposición infecciosa, registrando si un niño ha estado en una guardería, o directamente, realizando las pruebas serológicas para virus (virus de la hepatitis A y virus del herpes) y otros microorganismos (Helicobacter pylori de y Toxoplasma gondii), han encontrado que la exposición a los agentes infecciosos protege contra el asma. La infestación crónica con helmintos puede también conferir protección, pero los episodios infecciosos de duración breve pueden exacerbar los desórdenes atópicos. Mucha de la relación inversa entre las infecciones y el asma puede ser atribuible a la atopía.


Exposición a los componentes microbianos en el ambiente
La exposición microbiana puede ocurrir sobre todo en el intestino, y el uso de antibióticos contribuye al inicio del asma alterando la microflora. Como en muchos países las enfermedades parecidas al asma, particularmente en niños jóvenes, se tratan con antibióticos, existiría una asociación entre el uso de estos medicamentos y el riesgo de la condición, aunque la información sobre este tema no termina de ser definitiva. Asimismo, no existe evidencia para sugerir que la vacunación afecta de manera apreciable el inicio del asma. También se ha ligado el uso de acetaminofén, pero los efectos parecen ser pequeños y no justifican hasta ahora evitar la administración de esta droga.

La exposición a los microbios puede ocurrir en ausencia de la infección abierta. Los gérmenes viables y las partes no viables de los organismos microbianos se encuentran en variadas concentraciones en ambientes internos y externos. Se ha demostrado que la exposición a lugares ricos en estos componentes, tales como establos y graneros, reduce perceptiblemente el riesgo de asma y de atopía. Las diferencias en el nivel de la exposición microbiana pueden también en parte contribuir a las diferencias en el predominio de la enfermedad entre las áreas urbanas y rurales, particularmente en países en vías de desarrollo. Además, evaluaciones objetivas de exposición bacteriana y fungicida han documentado asociaciones inversas con el asma y las sibilancias. Las endotoxinas, que se encuentran en las membranas celulares de las bacterias gram-negativas, tienen dos efectos opuestos: protegen contra la atopía pero son factor de riesgo para el asma no atópica y las sibilancias.


Resumen
La disparidad y la heterogeneidad de resultados en la literatura respecto al asma son desalentadoras, reflejando la compleja naturaleza de la enfermedad. Un requisito básico para la demostración de una relación causal entre una exposición dada y una condición es el conocimiento de la secuencia temporal del evento. Solamente las exposiciones que ocurren antes de los primeros síntomas pueden influenciar su inicio. En una gran proporción de pacientes, el asma comienza en los primeros años de vida, pero también ocurre durante la pubertad y más adelante en edad adulta, aunque muchos casos adultos representan la reaparición de síntomas en las personas que estaban transitoriamente libres de problemas durante adolescencia y la edad adulta joven. La exposición ambiental que provoca el asma en adultos y adolescentes probablemente es importante durante la vida fetal y los primeros años.

Cualquier potencial factor de riesgo debería obrar recíprocamente con una eventual vía genética para dar lugar a la manifestación de la enfermedad. No se entienden completamente los mecanismos subyacentes del asma; probablemente implican la inflamación y el control del tono de la vía aérea y la reactividad. Probablemente el asma no es una enfermedad, sino un síndrome. La afección tiene diversos fenotipos con respecto a su curso y pronóstico y su asociación con la atopía. El asma en adultos incluye los fenotipos no considerados en la niñez, tal como los inducidos por la aspirina y la ocupacional. Sin embargo, esta diversidad fenotípica no puede ser fácilmente distinguida. La enfermedad es análoga a la anemia, en la cual diversos caminos se relacionan con los defectos congénitos, las deficiencias alimenticias, las infecciones crónicas, los cánceres y las reacciones autoinmunes, generando palidez y fatiga en los pacientes afectados.

Otro aspecto de la causalidad del asma es el contexto en el cual las exposiciones ocurren y obran recíprocamente con los mecanismos patofisiológicos individuales de una persona. La variación en estos caminos está determinada por los genes. Las exposiciones ambientales interactúan con estas vías, y estas interacciones se pueden detectar con interacciones entre los genes y el ambiente. Eventualmente, no uno sino varios genes implicados en la construcción y la regulación de las rutas contribuyen a la expresión de la enfermedad. Por lo tanto, diferentes contextos en los cuales un número de diversas exposiciones interactúan con varias expresiones genéticas para un rango de grupos raciales o étnicos darán lugar a cambios en la incidencia del asma como resultado de los cambios en las vías que implican atopía, inflamación de la vía aérea, hipersensibilidad u otros factores desconocidos (figura 3). El desafío será integrar complejas interacciones entre las múltiples exposiciones y las numerosas variantes genéticas para alcanzar una comprensión de las causas del asma.

Conclusiones e implicaciones prácticas
Existe evidencia de que, en algunas zonas del mundo occidental, el predominio del asma se mantiene estable. Los factores ambientales que provocan los cambios temporales siguen siendo en gran parte desconocidos. Por lo tanto, hay pocas recomendaciones justificadas para la prevención del asma. La evitación de la exposición pasiva y activa al humo se recomienda por muchas otras razones de salud y también para la prevención del asma, porque la evidencia epidemiológica sugiere fuertemente un acoplamiento causal entre su exposición y el inicio de la enfermedad. Por el contrario, muchas otras estrategias propuestas, tales como reducción de los niveles de alérgenos, cambios de dieta, vacunaciones o el tratamiento con agentes antibióticos y antipiréticos, administración de probióticos, o aún exponiendo tempranamente a los niños a animales domésticos, son ineficaces como medidas preventivas primarias. Sin embargo, el rápido progreso en la identificación de sustancias microbianas protectoras tiene gran potencial para el desarrollo de las estrategias de prevención a la hora de combatir la epidemia del asma.