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El pie diabético se trata de la infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie asociado con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de personas con diabetes mellitus (DM).

Es una enfermedad compleja, responsable del 80% de las amputaciones realizadas en adultos. En Chile, se desconoce claramente su prevalencia. Lo que sí se sabe es que esta alteración clínica provoca un profundo deterioro en la autovalencia, productividad y funciones psicosociales de los pacientes que la sufren.

La relevancia de la discapacidad física producida por DM llevó al Ministerio de Salud a proponer su reducción, como uno de los objetivos sanitarios de la década recién pasada. Esto a través del desarrollo de investigaciones en cuidados del pie en pacientes diabéticos y de la implementación de programas de prevención. 

Justamente, el doctor Francisco Salvador Sagüez, médico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, ha desarrollado un interesante proyecto de prevención y tratamiento, en el Policlínico de Pie Diabético en el Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmán de Antofagasta.

“Desde el pregrado me motivó el tema de las úlceras vasculares y el pie diabético. Me formé como internista y posteriormente, como infectólogo en la Universidad de Santiago, y desde que egresé en 2015, siento que esta especialidad me llena por completo, más allá de mi pasión por el pie diabético”, confiesa.

Actualmente, divide su tiempo entre la Universidad de Antofagasta –como profesor asistente adjunto- y el hospital regional, donde “comparto 1/3 de mis horas en infectología general, 1/3 en programa de VIH-SIDA y 1/3 en el Policlínico de Pie Diabético, iniciativa en la que hemos trabajado junto a las autoridades del centro asistencial y del Servicio de Salud Antofagasta”, señala.

Para conversar sobre cómo el enfoque preventivo y un tratamiento precoz de las úlceras del pie, son la clave para mejorar la calidad de vida y aumentar la sobrevida de los pacientes, el doctor Francisco Salvador Sagüez se reunió con SAVALnet.

- Doctor, a modo de introducción, ¿qué es el pie diabético y cuáles son los factores que predisponen su génesis? 

Se trata de un conjunto de lesiones y alteraciones que afectan a los pacientes diabéticos. Es una de las complicaciones más frecuentes y devastadoras de la DM, que impacta a un alto porcentaje de quienes sufren esta patología. Existen factores de diversa índole implicados en su desarrollo. Dentro de ellos los vasculares; los micro y macroangiopáticos; los neuropáticos, que en su mayor expresión puede llegar a la deformidad de los pies, por la Artropatía de Charcot; y los mecánicos que, ya sea por deformidades o calzado inadecuado, predisponen a la aparición de heridas, por cambios de presión en los puntos de apoyo, a erosiones por cuerpo extraños, resequedad, hiperqueratosis, onicomicosis y cizallamiento que, al no ser percibidas por la falta de sensibilidad, son puertas de entrada para microorganismos evolucionen hacia ulceraciones e infecciones. Muchos de estos factores pueden superponerse y generar riesgo de gangrena local o extendida a todo el pie, elementos que llevan a las amputaciones, mayores o menores, un gran problema de salud que genera un alto costo social y económico al país.

- ¿Qué nos podría comentar sobre su prevalencia en Chile y, especialmente, en la Región de Antofagasta? 

Son muy pocos los estudios realizados en el país sobre este tema, pero claramente ha ido aumentando. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2010, la prevalencia declarada de personas que conocen su condición de diabéticos era de 9,4%. Según la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) en Chile la población con diabetes llega al 12,78%, posicionándose en un segundo lugar en América Latina, siendo superado sólo por Puerto Rico con un 12,98%. Entre un 20 a 25% de los ingresos hospitalarios son por complicaciones de DM. Entre el 50 y 75% de las amputaciones de extremidades inferiores son por DM, de las cuales la mitad pudieron ser evitadas. Por otro lado, un tercio de los diabéticos que tuvieron amputación mayor, perdieron la extremidad contralateral dentro de los subsiguientes cinco años. En 2014, en Antofagasta, 149 pacientes fueron amputados. Dos tercios de ellos con amputaciones mayores. Sin embargo, desde que iniciamos el Policlínico de Pie Diabético en nuestro hospital, la cifra disminuyó a 101 pacientes, la mitad de ellos tuvo sólo amputaciones menores. Esto significa que nuestro esfuerzo ha valido la pena.

- ¿Cuáles son las características clínicas y microbiológicas de este cuadro?

Las principales formas clínicas, que se pueden identificar son en un 55% de origen neuropático, un 10% de origen isquémico puro y un 35% de origen mixto. Existen muy pocos estudios microbiológicos del pie diabético en Chile y no siempre podemos extrapolar lo que existe en la literatura internacional a nuestra realidad. Es por esto que estamos realizando un estudio retrospectivo, con alumnos de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Antofagasta, en donde se seleccionaron 82 pacientes, de la cohorte del Policlínico de Pie Diabético del Hospital Regional de Antofagasta, con diagnóstico de pie diabético Wagner 3 o 4, entre marzo de 2015 y mayo de 2016, obteniéndose cultivo positivo en 65 pacientes. Durante el periodo del estudio, se analizaron un total de 113 muestras de cultivo óseo, de las que se aislaron 146 microorganismos. Del total de microorganismos aislados, un 57% fueron bacilos Gram negativos (BGN). Del total de BGN, los más comunes fueron Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. Más abajo le siguen el Enterobacter cloacae y Escherichia coli. El 43% restante del total, correspondió a microorganismos Gram positivos. De estos, el 95% fueron cocáceas Gram positivas, siendo las más frecuentes Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis. El 5% restante, correspondió a bacilos Gram positivos, siendo identificados en el 67% de los casos como Diphtheroides y en el 33% como Corynebacterium spp. En relación a la suceptibilidad antimicrobiana, los microorganismos Gram negativos más frecuentes (n=46) fueron resistentes en un 48% de los casos a ciprofloxacino con concentraciones mayor o igual a 4 ug/mL, siendo más resistentes las cepas E.coli (88%), P.mirabilis (59%) y P.aureginosa (43%). En el caso de los microorganismos Gram positivos más frecuentes, del total de S.aureus se detecto un 23% de cepas SAMR, para E. faecalis el 100% de los aislamientos fue sensible a ampicilina.

- ¿Cómo se clasifican los diferentes tipos de infecciones y lesiones del pie diabético? 

Las úlceras infectadas se dividen en superficiales y profundas. Las primeras son, principalmente, monomicrobianas y las segundas polimicrobianas. La úlcera más frecuente es la plantar, llamada mal perforante plantar, que puede tener una celulitis asociada y, la mayoría de las veces, una osteomielitis de los metatarsianos o un tejido desvitalizado asociado, sea cartílago o tendón. A su vez, la trombosis vascular puede llevar a una gangrena localizada afectando los ortejos o una generalizada, que daña el pie o toda la pierna. Esta es una complicación grave, pero prevenible. Existen diferentes clasificaciones. La de Wagner, publicada en 1989, ha sido ampliamente utilizada para describir presencia o ausencia de úlceras, osteomielitis y gangrena, según su profundidad y extensión. Mientras que la de la Universidad de Texas, en uso desde 2001, expresa en números y letras, la presencia o ausencia de heridas y el compromiso de tejidos profundos, considerando además si se acompaña de isquemia, infección o ambas, otorgando según su clasificación el porcentaje de riesgo de amputación para cada una. Sin embargo, ambas clasificaciones son pesimistas en los pronósticos de amputación, lo que dista mucho de nuestros resultados. Por lo que, actualmente, estamos evaluando la Clasificación de San Elián, del doctor mexicano Fermín Martínez De Jesús, Presidente Fundador de la Asociación Mexicana de Pie Diabético, que, desde el punto de vista del pronóstico, es mejor, lo que podría proveer un nuevo enfoque de tratamiento que reduzca el número de amputaciones. 

- ¿Cuál es el abordaje terapéutico en este tipo de pacientes?

Necesariamente es un abordaje multidisciplinario con enfoque médico y quirúrgico y con un buen manejo de antibióticos, de la parte metabólica y de conceptos de rehabilitación. Es por eso que estamos luchando para formar una red de atención de telemedicina, para el pie diabético, que incluya la atención primaria, como en nuestra experiencia piloto. Nuestra idea es concientizar sobre una adecuada clasificación de las lesiones y una correcta toma de cultivos, que asegure un apropiado inicio de tratamiento e incluya antibióticos de espectro reducido con actividad contra S. aureus en infecciones leves y antimicrobianos de amplio espectro o combinación altamente activo contra microorganismos BGN y anaerobios, en infecciones moderadas o graves. Además de reorientar con resultado del cultivo y antibiograma. En lo posible hay que preservar función, evitando las complicaciones posteriores con un adecuado control de la enfermedad sistémica. Una estrategia terapéutica combinada con un diagnóstico preciso que nos permita conocer el nivel de compromiso tisular son claves. En todo este proceso se debe hacer partícipe al paciente y su familia, teniendo siempre en cuenta los recursos técnicos y económicos. Sin embargo, es importante destacar que contar con personal comprometido con los casos, con recurso humano, asegurará siempre una buena adhesión al tratamiento. Pocas cosas brindan más satisfacción que mantener a tus pacientes de pie y autovalentes.

- ¿Qué pasa cuando la infección deriva en una osteomielitis, el tratamiento se traduce sí o sí en una resección? 

En la actualidad, se busca que, a pesar de lo que dice la clasificación de la Universidad de Texas y la de Wagner, el enfoque con respecto a este tema sea modificado, basándose en estudios que están en desarrollo, los cuales ya muestran una resolución cercana al 90% evitando la amputación mayor, principalmente, con un tratamiento dirigido de antibióticos, asociado a aseos quirúrgicos agresivos, pero conservadores en las estructuras del pie y los puntos de apoyo, de modo de evitar hacer transmetatarsianas, que son amputaciones malas desde el punto de vista biomecánico. La idea es que más médicos se sumen a esta iniciativa y crean en los resultados que, dicho sea de paso, tienen un número mayor de pacientes Wagner 3 y 4 que los estudios originales por los cuales se guía todo el mundo. De esa manera podremos, mejorar el pronóstico de estos pacientes, evitando la pérdida de la extremidad. 

- ¿Cómo afecta la elevación de glicemia al daño de los tejidos del cuerpo y la proliferación de infecciones? 

La hiperglicemia sostenida es uno de los factores de riesgo reconocidos para la aparición y progresión de las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus y es también un factor de inmunodeficiencia secundaria que predispone a infecciones. La elevación de la glicemia modifica las proteínas debido a un mayor estrés oxidativo y a la acumulación de sustancias que alteran el endotelio. A nivel molecular y fisiopatológico, existen modelos que explican muy bien estos cambios y daños en los tejidos los que, lamentablemente, progresan en forma silente, siendo sólo perceptibles cuando se desencadena un evento mayor, como un infarto o un pie diabético neuroisquémico, que son los de peor pronóstico y más difíciles de resolver. Es por esto que el enfoque de un pie diabético neuroisquémico debiera hacerse en un futuro con protocolos de manejo agresivos y aseos quirurgicos frecuentes, como se realiza en una gangrena de Fournier.

- Por último doctor, ¿cuáles son las medidas preventivas que el paciente debe tener en consideración para evitar complicaciones crónicas? 

Más del 40% de las lesiones podrían evitarse, tratándolas en etapas tempranas y atacando, sobre todo, los factores determinantes. Los profesionales de la salud debemos aconsejar a nuestros pacientes respecto del cuidado de los pies y la manipulación adecuada de ellos evitando el corte de uñas con elementos metálicos; del uso de zapatos cómodos; insistir en el empleo de calcetines de color blanco, para evidenciar cualquier secreción y de ese modo dar una alerta temprana; y de los problemas que se pueden ocasionar con un retraso en el diagnóstico y tratamiento. Es necesario que el paciente tome consciencia sobre el estricto seguimiento que se le debe dar al tratamiento base de la diabetes y los factores asociados, como la hipertensión y dislipidemia, que siempre se dejan de lado cuando estamos tratando esta patología. Porque como decía una vieja premisa del filósofo Platón “no se debe intentar la cura de la parte, sin tratar el todo”.

Por Carolina Faraldo Portus