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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 28 - 33
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Weaning
de ventilación mecánica. Del arte a la ciencia
CRITERIOS PARA INICIO DE
WEANING
Para su inicio, se deben cumplir los siguientes
criterios:
1. Resolución del problema que gatilló la intubación
2. Oxigenación
- PaO
2
> 60 (en ausencia de cardiopatía congénita cianótica)
- PaO
2
/FiO
2
> 150 (idealmente >200)
- FiO
2
< 60 (idealmente < 40)
- Peep < 5
3. Estado de conciencia
En proceso de despertar o alerta
- sin relajantes musculares
- mecanismos de protección vía aérea activos
- ausencia de edema secundario de vía aérea alta
- sedación ausente o ir en disminución franca
La sedación es un tema importante que puede complicar el
weaning
(6, 7). Esta debiera estar ausente o ir en disminución
franca. Hay que considerar que el exceso de sedación conlleva
ausencia o gran disminución de respiración espontánea por
compromiso del drive central. Sin embargo, en algunos pacientes,
poca sedación puede implicar trauma de vía aérea, por lo que
en casos justificados es preferible mantener dosis bajas para
un
weaning
satisfactorio. Se han desarrollado herramientas para
ajustar su uso (8).
4. Estado hemodinámico
- hemodinamia estable
- sin Hipotensión
- sin signos de isquemia miocárdica
- con apoyo vasoactivo razonable
- balance hídrico adecuado (incremento de peso no > 10%)
Se incluye el manejo adecuado de la hipertensión pulmonar
cuando hay riesgo de estar presente (9,10)
5. Ausencia de otras complicaciones
- hipertermia
- signos de shock
- sin signos de sepsis (infección controlada)
- factores metabólicos compensados
- sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo
ÍNDICES PREDICTIVOS DE
WEANING
Índice de respiración superficial (IRS)
Creado por Yang y Tobin (11), corresponde a la división
de la frecuencia por el Volumen tidal ( FR/Vt). Existen estudios
que le dan valor como discriminador de
weaning
exitoso y falla.
Un metanálisis que incluyó 41 trabajos de IRS (12) le asigna
buena sensibilidad y baja especificidad, por lo que debiera
ser usado tempranamente durante la VM para identificar los
pacientes que pueden respirar por su cuenta.
Índice CROP
Del inglés Compliance, Resistence, Oxigenation y
Pressure, corresponde a una variable multiparámetro conformada
por la fórmula: Compliance dinámica x Presión inspiratoria
máxima negativa x (PaO
2
/PAO
2
)/frecuencia respiratoria (FR).
Thiagarajan et al (13) encontró que FR espontánea < 45/min, VT
espontáneo > 5,5 ml/kg, IRS < 8 resp/min/ml/kg e índice CROP
> 0.15 ml/kg/resp/min eran buenos predictores de extubación
exitosa. Baumeister (6) usó un IRS modificado e índice CROP
para predecir extubación exitosa. Sus valores (IRS < 11, CROP
> 0.1 ml/kg/resp/min) difieren de los descritos por Thiagarajan.
Diversos estudios pediátricos encontraron que estos índices no
eran aplicables para predecir outcome de extubación en niños
(6,14,15). Venkataraman (14) analizó 312 pacientes pediátricos
ventilados por más de 24 hrs. Los parámetros Vt, PIM, elastancia
dinámica, Vt/Ti previo a la extubación lograron predecir falla de
extubación. Al igual que Maczu (15), observaron que tanto el
FR/Vt como el índice CROP no fueron útiles para predecir el
resultado de la extubación.
TÉCNICAS DE
WEANING
:
MODOS VENTILATORIOS Y PROTOCOLOS
Existen varias técnicas descritas en literatura, algunas
buscan la reducción gradual del soporte ventilatorio, otras
ponen a prueba la capacidad ventilatoria del paciente. Las más
mencionadas dentro de las primeras son la disminución de
frecuencia mandatoria en ventilación intermitente sincronizada
(SIMV), y el SIMV + Presión de Soporte (PS) (2). En la segunda
opción, soporte ventilatorio moderado más pruebas de
extubación diarias (16, 17), y alternancia de soporte ventilatorio
completo y grados de respiración espontánea con asistencia
(entrenamiento). Hay comparaciones en adultos de prueba de
ventilación espontánea (PVE) con PS versus Tubo en T (18), y
evaluaciones previas repetidas a Tubo T (4, 15).
A su vez, se han generado protocolos de
weaning
buscando regular conductas para minimizar el tiempo en
ventilación, disminuir morbilidad y homogeneizar los criterios
de manejo. Implementados principalmente en adultos (19-21),
han demostrando disminución de los tiempos de ventilación
sin efectos adversos (22-24). En pediatría, si bien son varios
los estudios realizados (25-27), los resultados no han sido los
esperados. Randolph (7) en un estudio prospectivo multicéntrico
randomizado, no encontró diferencia significativa entre el
weaning
con PS dirigido por médico, el uso de protocolo de soporte con
ajuste de volumen automático por el ventilador, o la ausencia
de protocolo. Shultz (28) demostró disminución de tiempos
de
weaning
al randomizar los pacientes entre un protocolo de
weaning
directo del ventilador versus uno dirigido por el médico.
Sin embargo, los cambios en el tiempo total de ventilación y en
el tiempo para extubar no fueron estadísticamente significativos.
Por su parte, Restrepo (26) en un estudio retrospectivo, reportó
disminución del tiempo de
weaning
en pacientes protocolizados
comparado con el tradicional dirigido por médico, pero sin
diferencia en la duración total del ventilador.
FALLA DE
WEANING
Farías (29) distingue 2 tipos de falla durante este
proceso: la falla de prueba de
weaning
y la falla de extubación.
La primera corresponde a la falla de un adecuado intercambio
de gases y respiración durante una prueba de
weaning
con el
paciente aún intubado. La segunda, la necesidad de reintubar
al paciente dentro de las primeras 48 hrs. post extubación. La