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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 23 - 27
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Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pediatría
unidades alveolares vecinas con distintas constantes de tiempo
o efecto de “Pendelluft”, los perfiles de velocidad asimétricos
que están relacionadas con el movimiento del gas en el centro
de la vía aérea en una dirección opuesta al gas de la pared, y
la dispersión longitudinal de Taylor que se produciría cuando la
ramificación bronquial genera un flujo turbulento y se mezcla
el flujo axial con la gradiente de concentracion radial, lo que
aumenta la superficie de intercambio (11, 12).
INDICACIONES
No podemos afirmar que VAFO es superior a
VMC en pediatría. A la fecha la mayoría de los estudios son
observacionales en falla respiratoria refractaria
Hoy es aceptado proponerla como terapia en:
1. Falla de VMC en insuficiencia respiratoria de cualquier
etiología, cuando hemos utilizado estrategias ventilatorias
protectoras (VT 6ml/kg de peso ideal, presión meseta limitada a
28-30 cm de H2O con adecuado nivel de PEEP) y la oxigenación
o la ventilación permanecen deterioradas (sat O2 <88 % con
PaO
2
< 50 mmHg con FiO
2
>60% o hipercapnia refractaria con
pH menor o igual a 7.2) (24,27). El IO puede ser considerado,
ya que relaciona el grado de oxigenación con el grado de
asistencia ventilatoria, así como también se ha propuesto como
un factor predictivo de sobrevida a las 24 horas, pero existen
diversos niveles sugeridos para su ingreso a VAFO, debiendo
determinarse aún un nivel más específico (26).
2. Sindrome de escape aéreo de difícil manejo en VMC: se ha
utilizado VAFO en estas situaciones con buenos resultados en
diferentes series clínicas, desde pacientes neonatos, pediátricos
y adultos. (11, 12, 28,29).
Existen contraindicaciones relativas para el uso
de VAFO y se explican por la fisiología de esta estrategia
ventilatoria. Es así como, en el paciente que está inestable
hemodinamicamente, si aplicamos PMVA altas, además de
maniobras de reclutamiento, se producirá por medio de
interacciones cardiopulmonares finalmente una caída del volumen
eyectivo del ventriculo izquierdo, la que pueden ser manejada
con una adecuada volemización previa del enfermo. Por otra
parte la hipertensión intracraneana tambien contraindica su uso,
ya que la VAFO disminuye el retorno venoso cerebral, aunque
no costituye una contraindicación absoluta. El atrapamiento
aéreo y la hiperinsuflación dinámica, tambien son descritas
como contraindicación en patologías con resistencia aumentada
de las vías aéreas, pero hay que recordar que la espiración en
esta modalidad oscilatoria es activa y debemos utilizar la mejor
estrategia. La dependencia de flujo pulmonar pasivo, como se ve
en cardiopatías congénitas cianóticas reparadas con cirugía de
Fontan, podrían no beneficiarse del uso de VAFO (29)
RECOMENDACIONES PARA SU USO
El paciente definido a ingresar a VAFO debe estar
debidamente monitorizado invasivamente con línea arterial,
cateter venoso central, diuresis horaria y eventualmente
monitoreo hemodinámico avanzado, según las recomendaciones
y experiencia de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El
uso previo de ecocardiografia podria ser necesario. Debe
asegurarse la permeabilidad del tubo endotraqueal, aspiración
de secreciones con circuito cerrado y evitar las desconecciones
frecuentes para prevenir el desreclutamiento. Además se debe
optimizar la precarga y eventual uso de drogas vasoactivas
según necesidad y asegurar una adecuada sedoanalgesia y
paralización del paciente (24,29).
VALORES OPTIMOS DEL OSCILADOR.
AJUSTE INICIAL DE VAFO
Se han descrito en diferentes protocolos de manejo e
intervención para VAFO y una serie de parametros recomendados
para su conexión (19-24,29), pero es importante considerar la
patología subyacente para poder decidir la mejor estrategia,
como se verá más adelante.
Los protocolos siguieren iniciar VAFO como se resume
en los siguientes puntos:
- FiO2 100%
- PMVA entre 5-8 cmm H
2
O por sobre la utilizada en
VMC
- Delta P 15 – 20 puntos sobre PMVA, para lograr
vibración toráccica hasta el ombligo en lactantes y
recien nacido y hasta el muslo en niños y adolescentes
- Frecuencia (f) según peso:
< 10 kg: 10 -15Hz
10 kg a 20 kg: 8-10 Hz
21 kg a 30 kg: 6-8 Hz
> 30 kg: 6 Hz
- Porcentaje tiempo inspiratorio 33 %
- Tasa de flujo: 20-30 l/min hasta los 20 Kg y 30-40 l/
min entre los 20 y 40 Kg
- Posterior a la conexión (1 hora), controlar radiografía
de tórax para ver expansión pulmonar (8 a 9 costillas)
y gases arteriales para evaluar ventilación
MONITOREO DEL PACIENTE Y CONTROL
DE PARÁMETROS EN VAFO
Uno de los inconvenientes de la VAFO para el clínico,
es la dificultad para realizar el examen físico del paciente. Los
paramétros del ventilador están guiados por medidas indirectas
como saturaciones periféricas de oxígeno, gases en sangre
según necesidad y frente cambios de parámetros, radiografías
para comprobar la correcta posición del TET, así como para
evaluar y evitar la sobre distensión y una evaluación visual de
la vibración de la pared torácica (11, 24, 29). Debemos también
monitorear el bloqueo neuromuscular, evitar balances hídricos
positivos y realizar prevención de úlceras por presión entre otras
medidas.