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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 23 - 27
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Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pediatría
(VMC) en la oxigenación, distensibilidad pulmonar, atenuar la
inflamación y la lesión histológica. (13).
PUBLICACIONES
Su uso en neonatología es común, como indicación
electiva (precoz) en recien nacidos (RN) de pretermino o de bajo
peso al nacer con SDR, la evidencia demuestra una pequeña
reducción en el riesgo de la enfermedad pulmonar crónica
sobre la VMC, sin diferencias en mortalidad y sin alteraciones
del neurodesarrollo a lago plazo (14,15). También se utiliza
en otras patologias como hernia diafragmática congénita,
hipertensión pulmonar persistente y escape aéreo con resultados
satisfactorios en oxigenación, pero sin diferencias en mortalidad
comparando ambas estrategias ventilatorias (11).
En adultos, después de los recientes estudios
randomizados controlados OSCILLATE en inglés (16) y OSCAR
(en inglés) (17), especialmente OSCILLATE que tuvo que
detenerse porque los pacientes randomizados a VAFO tuvieron
mayor mortalidad (47% versus 35% grupo VMC) y el meta
análisis de Gu et al, (18) la VAFO usada en SDRA versus VMC no
ha demostrado disminución en la moratlidad a 28 o 30 días, o
en mortalidad dentro de la UCI, pero si mejoría en la oxigenación,
por lo que su uso no se recomienda como terapia de rutina (7).
En pediatría, la utilización de VAFO varia entre un 3
a un 30% de los pacientes ventilados (3,9). Cerca de un 96%
de los especialistas la usarían como terapia ventilatoria, al ser
consultados por distintos escenarios clínicos, considerándose la
mayoría de las veces una indicación de rescate en insuficiencia
respiratoria refractaria frente al fracaso del la VMC. Sin embargo
existe una amplia variación en los criterios para iniciarla, tanto
clínicos como, de índice de oxigenación (IO= PaO
2
/FiO
2
*PMVA)
(10).
Los estudios randomizados y controlados en niños son
escasos. Hace más de dos decadas se publicaron resultados
promisorios de un estudio randomizado, multicéntrico y cruzado,
en pacientes pediátricos con enfermedad alveolar difusa,
comparando ambas modalidades. Aunque fue un pequeño grupo
de pacientes y no se pudo demostrar diferencias en mortalidad,
se observó una significativa mejoría en la oxigenación y una
menor dependencia de oxigeno a los 30 días en los que fueron
sometidos a VAFO (19).
Estudios observacionales y retrospectivos posteriores,
reportan resultados favorables en sobrevida, mejoría de la
falla hipoxémica y manejo de la hipercapnia refractaria, en
falla respiratoria que no respondieron a la VMC (20-23). Un
reporte nacional de experiencia en VAFO en 49 pacientes,
publicó similares efectos; sobrevida de 67%, con una letalidad
especifica de 22% de causa respiratoria, mejoría del IO a las 24
horas y escasa frecuencia de complicaciones (24).
Últimamente análisis estadísticos de los estudios
observacionales, utilizando base de datos y apareamiento por
puntaje de propensión, Propensity score matching (PSM) en
inglés, han revelado una mortalidad de 17% para VAFO contra
8%VMC (25), y un análisis secundario del estudio randomizado
para la evaluación de la sedación en insuficiencia respiratoria
(RESTORE study en inglés), han evaluado los resultados en
mortalidad ajustada, días de VM, necesidad de bloqueadores
neuromusculares entre otras variables, en niños con insuficiencia
respiratoria, comparando VAFO precoz (antes de 24/48 horas)
con VMC y las conclusiones han sido desalentadoras: empeora el
pronóstico de sobrevida, aumenta los días de VM y la necesidad
de bloqueadores neuromusculares (26).
Recientemente se han publicado las definiciones
y recomendaciones de consenso para el sindrome de difultad
respiratorio agudo pediátrico (PARDS) y en donde VAFO es
recomendada de rescate para PARDS moderado a grave, con
débil grado de acuerdo (8).
CONCEPTOS TEÓRICOS
Existen diferentes modalidades de alta frecuencia,
pero la más usada en pediatría es la VAFO. Se caracteriza a
diferencia de la VMC por permitir el intercambio gaseoso
utilizando VT pequeños (1-2ml/kg) y frecuencias respiratorias
supra fisiológicas (3-15 Hertz (Hz)/ 180-900 resp/min). Se
logra así el reclutamiento alveolar y la oxigenación mediante
la aplicación de una presión media en la vía aérea (PMVA)
relativamente alta, con un volumen espiratorio final elevado
(pulmón abierto), mientras la ventilación se consigue mediante la
amplitud de las presiones de oscilacion (deltaP o amplitud) y la
frecuencia (Hz), ambos determinantes del VT. Simplificadamente,
existe un desacoplamiento de la oxigenación y la ventilación.
La oxigenación depende del volumen pulmonar que esta
determinado directamente por la presión media de la vía aérea
(PMVA) y la ventilación es proporcional a la amplitud de la
oscilación e inversamente proporcional a la frecuencia. (11, 12,
27).
En VAFO la espiración es activa, a diferencia de la
VMC, lo que facilita la eliminación de CO
2
y evita el atrapamiento
aéreo. Esta espiración activa se produce por el desplazamiento
hacia atrás del pistón o diafragma lo que genera una presión
espiratoria negativa logrando la ventilación incluso con
VT iguales o menores al espacio muerto. Las oscilaciones
generadas por el ventilador son de alta amplitud a nivel proximal
y se van atenuando hacia distal de la vias aereas, provocando
pocas oscilaciones entre la presión pico y la espiratoria, lo que
sumado a volúmenes pequeños mantiene un volumen espiratorio
constante. (11, 12, 27).
Para esto, se requiere un flujo de gas continuo, un
diafragma o pistón que genere oscilaciones de gas en el circuito
y en las vías aéreas y un puerto espiratorio que mantenga
constante la PMVA en todo el ciclo respiratorio. El ventilador
empleado en pediatría es el Sensor Medics 3100A Yorba Linda,
California, USA, aprobado para su uso en 1991 en recién nacidos
y en 1995 para lactantes y niños. En el ultimo tiempo se aprobó
el usos del Sensor Medics 3100B para pacientes >30 kilos (11,
12, 27).
El mecanismo de intercambio gaseoso, dado los principios
fisiológicos de esta ventilación, también difiere de la VMC.
Está determinado por una compleja interación entre la
geometría de la vía aérea y el flujo de gas administrado a
alta frecuencia y velocidad. Es atribuido a mecanismos de
difusión y convección. La difusión molecular, entendida como
la difusión de gases a través de la membrana alveolo-capilar
por gradientes de concentracion; el llenado y vaciamiento de